June 2024

Año XII, vol 10, N°1, julio de 2001

Reingresos de pacientes esquizofrénicos a un año de su alta

Marcela Sacco¹, Roberto C. Rodríguez²

Resumen

Dado que el tema de los reingresos de pacientes esquizofrénicos ha cobrado importancia debido al incremento de los mismos  en los últimos tiempos, su alto costo  y su valor como parámetro para la evaluación de la calidad de la atención médica; se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, previa a la determinación de la tasa de reingreso de pacientes esquizofrénicos. Se consultaron los registros administrativos y clínicos de una institución  psiquiátrica de la Capital Federal para seleccionar pacientes esquizofrénicos dados de alta en un cuatrienio con el objeto de establecer la tasa de reingreso a un año de su externación. La tasa de reingreso obtenida fue del 22,5%, inferior a la registrada en la bibliografía revisada.

Palabras clave

Rehospitalización, esquizofrenia.

Abstract

Rehospitalization of  schizophrenic patients has become an important  question because of its pregressive rise in the last times, its high cost and its value as medical assistance quality parameter. A bibliographic revision about this theme has been made. The administratives and clinics registries of a psychiatric institution of Buenos Aires, had been consulted to select schizophrenic patients discharged in a four years period to determine the rate of readmission  until one year after their discharge. The rate of rehospitalization for schizophrenic patients was 22.5%, lower than consulted bibliographic records.

Key words

Rehospitalization, schizophrenia.

Introducción

La esquizofrenia, presente con similar prevalencia y similar incidencia en todas las sociedades y en todas las regiones del planeta afecta al 0,85% de la población mundial y su incidencia anual (casos nuevos por año) es de 0,11 a 0,30/1000 habitantes(20). El pronóstico, a pesar de los progresos terapéuticos obtenidos desde la aparición de los neurolépticos sigue siendo sombrío en un 45% de los casos. La evolución, según estudios de la O.M.S es más favorable en los países  en vías de desarrollo que en los países desarrollados, probablemente como consecuencia de influencias psicosociales más protectoras y menos exigentes que las que imperan en las culturas egocéntricas de los países  desarrollados economicamente(20).

Las condiciones de los pacientes del grupo de Agra (India), Cali (Colombia) e Ibadam (Nigeria), a los dos años eran claramente superiores a las de los pacientes de Washington, Moscú, Londres y Praga. En el estudio realizado por León en Cali(16), a los diez años se determinó que la evolución había sido excelente en un 34% de los casos, mediocre en un 32% y mala en un 29%. Así, “los resultados sugeridos por estudios europeos y norteamericanos sobre factores predictores de reingreso en dichas sociedades no parecen muy aplicables para el estudio del pronóstico en otras sociedades” (OMS, 1979).

El número de reingresos y de pacientes que reingresan ha ido aumentando paulatinamente en los últimos años. Gillis y col. determinaron una tasa de reingreso del 42% en los hospitales sudafricanos(10) y Munk-Jorgensen en un estudio nacional, cuantitativo, en Dinamarca, considerado el período 1979-1998, concluye que el número de reingresos aumentó aproximadamente un 65% desde 1979 y que el número de pacientes que reingresaron aumentó un 55%(17). El costo de las rehospitalizaciones también ha influido para que el tema se instale en los ámbitos de la investigación. En 1988, en los Estados Unidos de Norteamérica, casi un tercio de la asignación de los gastos para el tratamiento de las enfermedades mentales se insumió en el tratamiento de la esquizofrenia(21,26). El costo superó al del tratamiento del conjunto de todas las neoplasias y el de las rehospitalizaciones de esquizofrénicos se calculó en 2.300 millones de dólares en 1995(25). La esquizofrenia presenta mayor riesgo de rehospitalización (66% a los tres años, 80% a los seis años) que los trastornos esquizoafectivos y que los trastornos del estado de ánimo(15). Doering y col. arribaron a una conclusión diferente; mayor índice de reingreso para los pacientes esquizoafectivos(6). El tema de las rehospitalizaciones también fue considerado como parámetro para evaluar la calidad de la atención médica(22).

La mayoría de los trabajos sobre el tema, intenta determinar factores predictivos de rehospitalización. La falta de adhesión al tratamiento, el mantenimiento de la medicación antipsicótica, el número de internaciones anteriores, la severidad de los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico primario, y la duración de las internaciones son los factores predominantemente citados en los estudios sobre predicción de las rehospitalizaciones de pacientes psicóticos(2,3,4,5,6,8,9,10,11,16,18,19,21,23,25). El abuso de sustancias(3,11,18) se menciona en varios estudios como un importante  predictor de recaída y rehospitalización, pero  Sanguinetti y col. establecieron, en un estudio retrospectivo sobre 2000 internaciones y rehospitalizaciones involuntarias, que el principal factor para predecir los reingresos era el diagnóstico psiquiátrico primario y que el abuso de alcohol y drogas  no era un determinante significativo. Otros predictores estudiados son las relaciones familiares insatisfactorias y los antecedentes policiales(19), la falta de controles psiquiátricos periódicos(22), y la falta de apoyo social(3,14). En nuestro país, Agrest y col.(1), en el Hospital Alvear de esta Capital, investigaron factores asociados a la reinternación  de paciente psiquiátricos. Efectuaron una encuesta domiciliaria para identificar las causas relacionadas con las reinternaciones de pacientes afectados por psicosis crónicas internados por primera vez en el Hospital Alvear entre 1986 y 1988. Sobre 47 pacientes con psicosis crónicas se detectó un  “alto índice de reingresos”.

El estudio de Olfson y col.(18) es interesante, porque  evalúa  predictores de reingreso y la capacidad del equipo terapéutico para predecir reingresos. El 24,4% de los pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos reingresó antes de los tres meses del alta. Tales reingresos estuvieron relacionados con el número de internaciones previas, el abuso de sustancias, la depresión mayor, la falta de contacto terapéutico con la familia y la prescripción de antipsicóticos típicos en lugar de los atípicos. El equipo tendió a subestimar el alcoholismo y la cantidad de ingresos previos  y a sobrestimar la involuntariedad de los ingresos, la deficiente alianza terapéutica y los problemas de funcionamiento social. La investigación de León(16), sin embargo, demostró que la evolución a largo plazo podía ser predicha con un alto índice de acierto por los médicos colombianos.

La  tabla  comparativa 1 resume los factores predictores de mejor pronóstico en pacientes esquizofrénicos y/o esquizoafectivos según la literatura citado por Doering(6), según el propio Doering(6) y según León(16). La tabla comparativa 2 resume los factores de peor pronóstico para el mismo grupo de pacientes.

Tabla 1

Tabla 2

Herz y col.(12) realizaron un seguimiento a 18 meses de pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos asignados a dos grupos. Uno de ellos se adscribió al PPR (Programa de Prevención de Recaídas) y el otro grupo al TC (Tratamiento Convencional). El PPR consistió en tratamiento psicofarmacológico, psidoeducativo, monitoreo activo de los pródromos e intervención clínica temprana, terapia grupal y terapia multifamiliar. El TC consistió en control psicofarmacológico y apoyo terapéutico quincenal. A los 18 meses había recaído el 17% de los pacientes del PPR y el 34% de los pacientes del TC, y había reingresado el 22%  de los pacientes del PPR y 30% de los pacientes del TC. Sin embargo el estudio multicéntrico prospectivo, realizado por Doering en Alemania, concluyó que el tratamiento de mantenimiento es superior para prevenir recidivas y rehospitalizaciones, comparado con las intervenciones críticas y las intervenciones tempranas: el 24,6% de los pacientes con tratamiento antipsicótico de mantenimiento fue rehospitalizado contra el 38,6% de los pacientes del grupo de intervención temprana y el 44% de los pacientes del grupo de intervención en la crisis.

El cuadro 1 muestra el porcentaje de reingresos según diversos autores, los sujetos de la muestra, el período después del alta  y el año de publicación del estudio.

Cuadro 1

Objetivos

Determinar la tasa de reingreso hasta un año después de la externación de pacientes esquizofrénicos afiliados al INSSJP (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) dados de alta en un cuatrienio.

Material y métodos

Después de una revisión bibliográfica, se consultaron los registros administrativos de la clínica psiquiátrica Flores S.A. para seleccionar pacientes afiliados al INSSJP que cumplieran los requisitos diagnósticos del DSM IV para esquizofrenia y que hubiesen sido dados de alta en el período 21/3/95–21/3/99. Como el objetivo del estudio era determinar la tasa de reingreso se consideraron sólo los pacientes del INSSJP, debido a que en dicho periodo rigió el sistema de capitación, así que era de esperar que el paciente, en caso de ser necesario, reingresara en la misma institución. Adicionalmente se estableció comunicación con todos los pacientes y/o sus familiares para detectar a aquellos que pudiesen haber sido reinternados en otro establecimiento asistencial.

Se reunió información sobre sexo, edad, estado civil, escolaridad, internaciones  anteriores y posteriores, fechas de ingresos y egresos del paciente durante el período considerado y hasta un año después de su alta, diagnóstico y causa del alta.

En el período mencionado se otorgaron 491 altas, correspondientes a 403 pacientes de los cuales 238 eran beneficiarios del INSSJP. Como el criterio diagnóstico de selección se cumplió estrictamente, el número de pacientes que cumplieron los requisitos, ascendió solamente a 43: 26 mujeres (60,4%) y 17 varones (39,5%) (Gráfico 1). El promedio de edad fue 50,84 años para las mujeres y 41,50 para los varones, el promedio general de edad fue 47,18 (Gráfico 2). Con respecto al estado civil: un paciente era casado (2,3%), 5 separados (11,6%), 5 viudos (11,6%) y 32 solteros (74,4%).

11 pacientes habían cursado escolaridad primaria (25,5%); 8 habían cursado estudios secundarios (18,6%); 6 tenían estudios universitarios (14,2%) y sobre los 18 pacientes restantes (41,8%) no había registro sobre escolaridad.

8 pacientes no registraban internaciones anteriores (18,5%), 9 habían estado internados una vez (20,9%), 17 registraban entre 2 y 5 internaciones anteriores (39,5%), y 9 pacientes registraban más de cinco internaciones (20,9%) (Gráfico 3). Para comparar el número de reingresos con el de ingresos previos se definió como “varios ingresos” a los comprendidos entre 2 y 5 internaciones anteriores y como “numerosos” a  los mayores de 5 internaciones previas.

Las causas de alta se distribuyeron como sigue: médica 25 pacientes (58,1%), voluntaria 2 (4,6%), traslado 13 (30,2%) y fallecimiento 3 (6,9%) (Gráfico 4).

Tres de los pacientes habían fallecido durante  la internación, por lo que para determinar la tasa de reingreso se consideró el número de 40 pacientes.

Resultados

De los 40 pacientes esquizofrénicos dados de alta en el cuatrienio (excluidos los fallecidos), reingresaron antes del año de su egreso 9 pacientes (22,5%) (Gráfico 5).

Dos de ellos reingresaron más de una vez en el período considerado, es decir, que el número de reingresos fue 12 (26%) correspondientes a 9 pacientes (22,5%).

Reingresaron 5 mujeres (20% del total de mujeres, n=25) y 4 varones (26,6%, n=15).

La edad promedio de las mujeres reingresantes fue 44 años y la de los varones 29 años.

7 pacientes de los que reingresaron eran solteros, uno separado y uno viudo. De los 40 pacientes 25 habían sido dados de alta médica (62,5%), 13 habían sido trasladados (32,5%) y 2 se habían retirado voluntariamente (5%). De los 25 que se habían ido de alta médica, reingresaron 8 (32%), de los 13 que habían sido trasladados reingresó uno (7,6%).

De los 15 pacientes que no registraban ingresos anteriores o que registraban sólo un ingreso anterior, reingresaron 3 pacientes (20%), de los 25 pacientes que registraban varios o numerosos ingresos anteriores reingresaron 6 (24%). Es decir, que del total de 9 pacientes que reingresaron, 6 (66,6%) registraban varias o numerosas internaciones previas y el 33,33% registraba un ingreso anterior o bien nunca antes había estado internado.

Discusión

El porcentaje de pacientes que reingresaron antes del año de su alta durante el cuatrienio 1995-1999, fue bajo: 22,5% comparado con el de otras investigaciones.

Creemos que algunas características de la muestra como el alto promedio de edad: 47,18 años, mayoría de mujeres (60,4%), el tiempo de evolución, prolongado desde el inicio de la enfermedad y la pertenencia a un país subdesarrollado, favorecieron la obtención del porcentaje del 22,5%.

Hay acuerdo en que después de unos cinco años de evolución, la enfermedad tiende a estabilizarse en la mayoría de los casos, y su evolución es mejor en los países subdesarrollados -la investigación de la OMS es bastante contundente al respecto- y que el perfil del paciente que reingresa con mayor frecuencia es el de un sujeto joven y de sexo masculino. En nuestra investigación se determinó que reingresó el 26 % de los varones y el 20 % de las mujeres. El promedio de edad de los varones de la muestra general fue de 40,5 años y el promedio de edad de los varones que reingresaron fue de 29 años, lo cual concuerda con lo expresado más arriba.

Del alto promedio de edad de la muestra (más de 47 años), y a pesar de no haber tabulado los datos sobre el tiempo de evolución, se deduce que el mismo debió haber sido bastante mayor que cinco años, que es el plazo establecido para la estabilización de la enfermedad, teniendo en cuenta que la esquizofrenia de comienzo tardío es poco frecuente.

El número de ingresos previos tiende a confirmarse como predictor de reingreso, de los 9 pacientes que reingresaron 6 registraban varios o numerosos ingresos previos. Otros factores ligados a la obtención de la baja tasa de reingreso han sido: adecuada evaluación al alta y consecuente recomendación del tratamiento apropiado: ambulatorio con controles periódicos en las instituciones designadas por el INSSJP a tales efectos o bien, en los Consultorios Externos de la propia clínica en casos de especial gravedad y riesgo de reingreso temprano, recomendación de concurrir a Hospital de Día, traslado a instituciones geriátricas con controles psiquiátricos al constatar una escasa continencia familiar o factores socioeconómicos desfavorables.  De los 13 pacientes trasladados reingresó solamente uno y lo hizo desde otra clínica psiquiátrica.

Los pacientes de la muestra no presentaron comorbilidad con abuso de sustancias ni antecedentes policiales, variables que se mencionan en numerosos trabajos de los países económicamente desarrollados como predictores de rápido reingreso, con la disensión de Sanguinetti y col. citada en la introducción.

No hemos determinado metódicamente si el uso de ciertos antipsicóticos (típicos versus atípicos) ha influido en el reingreso de pacientes antes del año, por no ser tal el objetivo de este estudio, pero “a priori” reingresaron menos pacientes tratados con los atípicos. La influencia del estado civil de los pacientes en la evolución de su enfermedad es tema de controversias pero lo que nos ha llamado la atención es el alto porcentaje de pacientes solteros (74,4%) comparado con el de otros investigadores, más aun teniendo en cuenta el alto promedio de edad de nuestra muestra.

Conclusión

La tasa de rehospitalización de pacientes esquizofrénicos pertenecientes al INSSJP dados de alta de la Clínica Flores S.A. en el período 21/3/95-21/3/99, antes del año  de su externación fue del 26%, correspondiente a 9 pacientes (22,5%) sobre un total de 40.

Agradecimientos: A la Sra. Supervisora de Enfermería Amelia Negrete, al Dr. Héctor Figini y al Ing. Juan José Risoleo.

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Notas al pie:

1 Licenciada en Psicología. Psicóloga clínica.

2 Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Guardia y  Secretario del Comité de Docencia e Investigación de la Clínica Flores S.A. Cnel. E. Bonorino 243. Capital Federal (1406) Tel: 4-613-6273. E-mail: [email protected]

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Este problema resulta históricamente familiar al conflicto que devino del esquema ampliado de Bleuler(4), que propuso la existencia de una «Esquizofrenia latente» (observada entre los familiares de los enfermos; véase también Kety), y, con el nombre de «Esquizofrenia Simple», sumó a los tres subtipos kraepelinianos una nueva forma, descripta originalmente como «Dementia Simplex» en 1904, por Otto Diem, médico asistente en la Clínica Burgöhlzli de Zurich. Bleuler sugería que ésta sería la variante esquizofrénica de presentación más prevalente, y que muchos de los casos pasarían inadvertidos por no recurrir nunca a la asistencia médica.

Pero existe una diferencia entre la repercusión que tuvo la extensión bleuleriana del terreno esquizofrénico y las implicancias de las nuevas aproximaciones de orden dimensional: las transiciones clásicas distribuían a los pacientes entre un sector nuclear y un sector periférico; y el principio ordenador era el de la intensidad y la claridad de la expresividad sintomática. El sistema multidimensional actual, en cambio, suma factores de orden cualitativo a las clásicas transiciones cuantitativas. El interés se dirige, entonces, a las posibles combinaciones entre síntomas y no a grados de presencia de síntomas esquizofrénicos. Al respecto, hoy genera un nuevo dilema la posible pluralidad de las combinaciones sintomáticas (la superposición de semiología esquizofrénica y afectiva, por ejemplo).

La Importancia Relativa de la Semiología Negativa

Teniendo en cuenta que los síntomas positivos cuya evolución es aguda se pueden presentar en todo el espectro de cuadros psicóticos, respecto de la esquizofrenia se ha centralizado el interés en los síntomas de evolución crónica. La inclusión de los delirios crónicos, que no dejan de pertenecer, en su mayor parte, a la dimensión positiva, se justificaría no sólo por la cronicidad sino también por la particular relación que presentan con la dimensión negativa, en especial en la baja tonalidad afectiva de muchos de ellos y, fundamentalmente, en el apragmatismo y aislamiento social que imponen a la vida del paciente.

Por otra parte, el conjunto de las manifestaciones clínicas de Esquizofrenia que hoy denominamos negativas, por su estabilidad a lo largo de la evolución, ha sido el objeto de la máxima atención de los investigadores desde los orígenes históricos del concepto, y a lo largo de la primera mitad de este siglo.

Kraepelin en Alemania, Bleuler en Suiza, y Minkowski, Guiraud y Delay (citados por Thibaut y Petit) en Francia, entre otros, privilegiaban los signos deficitarios en sus descripciones.

El protagonismo ulterior de la Psicopatología de raíz fenomenológica, y el impacto de sus métodos sobre la Clínica Psiquiátrica, fundamentalmente evidentes en la obra de Kurt Schneider(21), han sido, probablemente, en buena parte responsables de una inversión de los tantos que, aún hoy, sobrevive en los más modernos sistemas clasificatorios (DSM IV; ICD-10), en los que las alucinaciones y el delirio resultan casi indispensables para el diagnóstico de Esquizofrenia.

Sin embargo, y probablemente, con el trabajo de Strauss y Carpenter como punto de partida, ha comenzado a crecer la tendencia de desandar el camino, para reencontrar el valor psicopatológico fundamental de los síntomas negativos.

Este conjunto de datos semiológicos, tal como lo destacara el mismo Carpenter en 1988, no presenta una estructura unitaria, sino que se compone de manifestaciones que, por su origen, se pueden clasificar como primarias («deficitarias») y secundarias. Estas últimas pueden presentarse en forma transitoria, y en su origen pueden intervenir factores emocionales (ansiedad y depresión), el aislamiento y la deprivación de estímulos medioambientales, y las consecuencias indeseadas del tratamiento, por ejemplo.

Los signos deficitarios (primarios), en cambio, se caracterizan por su permanencia, por una repercusión clínica no siempre tan llamativa a los ojos del observador, por la tolerancia con que los enfermos suelen “convivir” con los mismos, y por su gran resistencia a las medidas terapéuticas.

En un estudio anterior, nosotros pudimos observar una relación significativa entre este tipo de signos clínicos y los rasgos de la personalidad esquizotípica. El síntoma sería, desde este punto de vista, el resultado de un incremento en la expresión del rasgo de personalidad.

La Relación con la Realidad en la Determinación de la Psicopatología Esquizofrénica

El trato que el enfermo hace de la realidad constituye el elemento psicopatológico esencial para la comprensión de los mecanismos de toda psicosis.

Son las cualidades alteradas de este vínculo o contacto con la realidad las que fundan la construcción de los procesos mentales que se hacen visibles a nuestros ojos bajo la forma de signos o síntomas, positivos o negativos.

La distorsión de este trato se puede deber a un fenómeno dinámico funcional, como la intolerancia al significado de la realidad tal como es, o se presenta, en determinado momento. Este podría ser el caso de los mecanismos psicóticos endógenos agudos, y el de los delirios crónicos no esquizofrénicos. Otra posibilidad es la de los efectos de una distorsión cognitiva ocasionada por tóxicos.

En el contexto de las Esquizofrenias, sin embargo, el desorden de la relación con la realidad parece deberse, más bien, a un defecto constitucional, tanto del encéfalo como de la personalidad, que podría consistir en una escasa tolerancia para la información que accede al aparato perceptual.

Desde el punto de vista psicopatológico, se pueden considerar las cualidades con las que un sujeto interactúa con la realidad desde varios puntos de vista. Se trata, sin embargo, según el consenso general, de un rendimiento del Yo, para el que contribuyen, en diferentes grados, numerosos procesos: la percepción, los sentimientos, la memoria, la capacidad de anticipación, la formación de conceptos, la dirección y la selección de la atención, la concentración. En todos los casos, el trato con la realidad es una capacidad que se adquiere durante el desarrollo ontogenético, particularmente durante los primeros años de la vida.

En este sentido, una de sus funciones primigenias es la de establecer una diferenciación entre el origen externo o interno de los estímulos.

De esta forma, la relación con la realidad determina las condiciones con que el individuo organiza la información que recibe y tendrá que procesar.

Paralelamente, esta clasificación de los estímulos aferentes según su origen, constituye la base del trazado de los límites entre los mundos externo e interno, y, así, aporta los cimientos fundamentales para la constitución de la propia identidad.

Desde el trabajo de Venables y Wing en 1962, que proponían la posibilidad de que el aislamiento constituyera una medida protectora frente a la pobre capacidad para el filtrado de la información sensorial, diferentes fuentes han informado acerca de déficits perceptuales en enfermos esquizofrénicos.

De esta forma, se abre la posibilidad de hipotetizar un defecto general del ingreso de la información sensorial, determinado ya desde etapas tempranas del neurodesarrollo. Quizá sea posible, incluso, explorar la existencia de relaciones de tipo causal entre estos déficits clínicos y modernos hallazgos neuropatológicos, estructurales y funcionales, en circuitos córtico-subcorticales.

La escasa tolerancia a los estímulos sensoriales, visuales y auditivo, que presentan los pacientes esquizofrénicos, constituye un hecho clínico que multiplica su evidencia cuando el enfermo se dispone a cumplir tareas de complejidad creciente y tiempo limitado.

Si el defecto fundamental consistiera, entonces, en un fracaso del filtrado de la información perceptual que accede a la corteza cerebral, la modificación de la tolerancia a los estímulos podría ser entendida como una medida compensatoria.

Así, este mismo defecto podría ejercer el rol de un factor de vulnerabilidad para la ocurrencia de la psicosis clínica; y ser el fundamento de las respuestas generales de aislamiento autista, como medida protectora básica, pero al precio de una gran pérdida en la eficacia para el manejo de la información.

Ya nos hemos referido a la relación entre la semiología negativa y las cualidades de la personalidad esquizotípica. Pero estos sujetos suelen presentar, además, algunos rasgos que sugieren familiaridad con los síntomas del sector positivo: serias dificultades para la elaboración y el procesado interior de los datos que provienen del ambiente, la ansiedad social excesiva con que responden a los mismos, la elaboración de pensamientos y creencias extraños, y las percepciones inu-suales (no alucinatorias).

De este modo, la Prueba de Realidad, en tanto organizadora de los estímulos, parece presentar, en estos sujetos, una funcionalidad peculiar que los predispone para responder, frente a cambios importantes en el espacio exterior (el mundo circundante y el propio cuerpo) o interior (emociones e instintos), con una organización que se extiende desde las ideas extravagantes hasta el delirio, y desde las percepciones bizarras hasta las alucinaciones.

Desde este punto de vista, la semiología de naturaleza deficitaria sería la expresión clínica de un mecanismo mental destinado a sostener el equilibrio entre la abundancia de estímulos que se dirigen al aparato perceptual y una capacidad para organizarlos perturbada. Así, la inatención respecto de buena parte de los hechos de la percepción, visible a nuestros ojos bajo la forma de indiferencia, aislamiento, anhedonia, embotamiento afectivo o falta de empatía, podría representar la tendencia del sujeto a recortar, del mundo, un contexto de condiciones estables y estereotipadas, para el que sea mínima la posibilidad del desorden, y su impacto sobre la experiencia con las cualidades del delirio y las alucinaciones.

De esta forma, los síntomas negativos, como exacerbación de los rasgos esquizotípicos, denunciarían, doblemente, la puesta en marcha de los mecanismos de adaptación de la Prueba de Realidad y la pobreza de las herramientas con que cuenta una personalidad que se ha constituido sobre la base de un grave defecto en el desarrollo cerebral y mental.

En definitiva, la relación que se establece con la realidad varía de acuerdo con las principales dimensiones clínicas: los síntomas positivos hacen visible un patológico intento de reorganización para un desorden que exige la ruptura con la realidad común interhumana; los datos clínicos deficitarios exhibirían, en cambio, la funcionalidad de los limitados recursos con que cuenta el enfermo para asegurarse la estabilidad con que se organiza un sistema de realidad tan pobre como vulnerable al desorden.

Conclusiones

Seguimos, entonces, el criterio que caracteriza a las Psicosis Equizofrénicas como patologías de evolución crónica, que se definen, fundamentalmente, por los componentes clínicos de la dimensión negativa y sus cimientos en la constitución patológica de una personalidad, determinada por un defecto grave y temprano del desarrollo cerebral y mental.

Proponemos, como mecanismo psicopatológico para el origen de la expresividad semiológica, un déficit de tolerancia para los estímulos aferentes y sus naturales variaciones.

El desarrollo de estudios clínico-psicopatológicos respecto de estos tópicos, podría contribuir a una adecuada revisión de los sistemas nosológicos actuales, y, así, prestar valiosa colaboración a la investigación neurocientífica, a través de la posible definición de poblaciones clínicamente más homogéneas.

Bibliografía

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ALCMEON 16

Breves actualizaciones sindrómicas sobre demencia

María Silvia Manito, Héctor Eduardo Funes

Demencia: historia y concepciones El término demencia deriva del latín “de” (privativo) y “mens” (inteligencia). A principios del siglo pasado estos cuadros se entendían como un síndrome general que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comparación (Esquirol). Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se explicó las demencias por medio de dos líneas conceptuales: la psicológica o sindrómica, referida al deterioro intelectual, y la médica o anatomoclínica, referida a la irreversibilidad producida por las lesiones anatomopatológicas. Esta amplia concepción del término se reduce cuando, a partir de la raíz psicológica y no de la anatomoclínica, Morel describe la demencia precoz. La introducción de los conceptos de estupor y de confusión, descripto por Chasslin, determina la separación de las demencias agudas y reversibles. Hacia fines el siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesánicas, referidas al trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales finalmente perderían la denominación de demencia), terminará de purificar la primitiva agrupación sindrómica y anatomoclínica. En la primera parte de este siglo el término “demencia” se restringía a aquellos cuadros psicopatológicos que presentaban un estado de deterioro intelectual crónico debido a lesiones anatomopatológicas cerebrales. Las definiciones actuales de demencia varían según el énfasis y mención de diferentes manifestaciones, bases etiológicas y repercusiones en el curso clínico. Sin embargo, estas concepciones resultan a veces incompletas, como ocurre por ejemplo en las denominadas “pseudodemencias”, es decir aquellos estados demenciales que aparecen en trastornos psiquiátricos funcionales como por ejemplo la depresión. Por lo tanto consideramos conveniente conservar la denominación de “estados demenciales” para aquel conjunto de trastornos que se caracterizan por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales, que provocarán una desintegración de las conductas sociales y personales del paciente, en general de curso progresivo y crónico.

Clasificaciones

Clasificación clínico-anatómica Joynt y Shourson (1980) propusieron una clasificación que sirviera para el ordenamiento y reconocimiento precoces de los estados demenciales. Intentaron la combinación de los datos semiológicos con su ubicación cerebral aproximada, advirtiendo que no se pretendía delimitar con exactitud la localización encefálica de la patología demenciante, sino dar claves generales para el diagnóstico clínico por medio de agrupaciones sindrómicas que orientan hacia una localización aproximada. De esta forma dividieron las demencias en: localizadas, que incluyen la demencia cortical, subcortical y axial; y demencias globales. Las demencias corticales presentan déficit en la abstracción, la orientación, el juicio y la memoria. El trastorno de la memoria es precoz y de aparición lenta e insidiosa, instalándose desde el inicio de la enfermedad un paulatino fallo retentivo. Así, el paciente comienza por olvidar nombres, dejar llaves de gas abiertas, etcétera. Los trastornos de las áreas de asociación cortical afectarán el lenguaje, las praxias y el reconocimiento sensorial, lo que llevará a la aparición de cuadros de afasia, apraxia y agnosia, característicos de los cuadros demenciales de localización cortical. El paciente la mayoría de las veces no parece percatarse de los cambios de su conducta, caracterizados por la acentuación de rasgos ya existentes, que lo lleva a la excentricidad en el plano conductual (meticulosidad o expresión sexual exageradas). Otros síntomas son la apatía e incapacidad de llevar a cabo operaciones mentales complejas, y a nivel del área de la afectividad aparecen precozmente: despreocupación, labilidad e incontinencia emocionales. Las demencias corticales no presentan, al menos desde un principio, sintomatología neurológica, y su localización estará en las áreas corticales frontales, temporales y parietales de asociación e hipocampo. Las patologías representativas de este tipo de demencia son: la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Pick. Las demencias subcorticales se caracterizan por la ausencia del cuadro afasoapraxoagnóstico y la presentación de dificultades de memoria, abstracción y orientación. A diferencia de las corticales, en las demencias subcorticales el trastorno de la memoria está dado más por el retardo e inhibición que por la pérdida. El paciente se torna olvidadizo, presentando una gran dificultad en la concentración, manifestada a través de la distraibilidad. El retardo y la inhibición también se manifestará en la conducta del paciente a través del abandono personal, el retraimiento en las relaciones interpersonales y la disminución de la atención en el área de lo laboral. El examen neurológico manifestará la mayoría de las veces trastornos motores. Esto se debe a que las estructuras subcorticales afectadas, como los núcleos caudado y lenticular, tálamo, sustancia nigra y mesencéfalo, están involucradas en el control motor. La palabra se encuentra afectada en el área motora, pudiendo aparecer precozmente hipofonía, y luego disartria. A nivel neurológico encontraremos también bradicinesia, marcha inestable y según la etiología: cuadros parkinsonianos, coreicos, ataxias, etcétera. Los prototipos de este tipo de demencia son la enfermedad de Huntington y la de Parkinson. En las demencias axiales el correlato anatómico estará a nivel de las estructuras axiales cerebrales como la porción medial del lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el hipotálamo; las estructuras encargadas del control de la memoria reciente y el aprendizaje. Lo más significativo será el grave trastorno mnésico de retención, por el cual el paciente olvidará acontecimientos y actividades pocos instantes después de haberlos vivido. A pesar de esto el aspecto del paciente será de despreocupación. En este tipo de demencia no existe el trastorno afasoapraxoagnóstico de las corticales, y el examen neurológico puede dar signos de anormalidad, dependiendo esto del cuadro de base, como ataxia y temblores, alteraciones encefalopática y polineurítica. Los cuadros representativos de esta localización son el Wernicke-Korsakoff y la hidrocefalia normotensiva. Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las anteriores. Las más frecuentes son las córtico-subcorticales, las cuales pueden observarse en la mayoría de las demencias por enfermedad de Alzheimer en sus últimas etapas, la demencia multiinfártica y algunos cuadros demenciales postencefalíticos.

Clasificación clínico-terapéutica

Está integrada por dos tipos: 1) Estados demenciales tratables y potencialmente reversibles: incluye a todas aquellas causas de demencia que diagnosticadas a tiempo y tratadas, pueden remitir, desapareciendo eventualmente el cuadro demencial. Se incluyen en este tipo las demencias causadas por trastornos metabólicos (procesos tiroideos, hipo-hipersecreción corticosuprarrenal, porfiria, enfermedad de Wilson) y carenciales (pelagra, déficit de B 12 y folatos), intoxicación por drogas y metales, vasculitis (lupus), infecciones meningo-encefálicas y procesos intracraneales (hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales, hematoma subdural). 2) Estados demenciales tratables e irreversibles: incluye a todos aquellos trastornos crónicos causantes de demencias que pueden recibir tratamiento y disminuir su malignidad, como las demencias vasculares (multiinfártica o por infarto único localizado en área estratégica), demencias postraumáticas y alcohólicas. Se incluyen también en este grupo las demencias cuyo tratamiento es exclusivamente sintomático, de evolución crónica e irreversible, como las enfermedades de Alzheimer, Pick, Parkinson y Creutzfeld-Jacob, la corea de Huntington, la esclerosis múltiple y la demencia dialítica.

Evaluación clínica

Tomaremos como elementos para la evaluación clínica la anamnesis y la exploración de las funciones psíquicas.

Anamnesis

Además de los antecedentes personales y familiares del paciente, se deberá tener en cuenta en el interrogatorio el motivo de consulta, sobre todo en lo que se refiere a la forma de aparición de los primeros síntomas. En cuanto a los antecedentes familiares, existen dos puntos relevantes para indagar. Por un lado el genético-familiar, sobre todo en relación con aquellos cuadros demenciales que tienen franco carácter hereditario, especialmente la corea de Huntington y la enfermedad de Alzheimer. Por otro lado se debe investigar en relación con el aspecto ambiental-relacional (composición familiar, nivel socio-económico, vínculos y dinámica de los mismos) con el fin de obtener datos en relación con la continencia familiar. Los antecedentes personales incluirán todos los datos premórbidos, tales como antecedentes psiquiátricos, personalidad previa y capacidad adaptativa (modelos de dependencia, desconfianza u otros), desarrollo escolar y laboral, abuso de alcohol o drogas, antecedentes clínicos (enfermedades cardiovasculares, diabetes, sífilis, etcétera), y enfermedades neurológicas (ACV, traumatismos craneales, etcétera). También es de interés la edad del paciente para el diagnóstico diferencial. Arriba de los 65 años la frecuencia de presentación de verdaderos cuadros demenciales se incrementa ampliamente; mientras que por debajo de esa edad es mayor el número de cuadros depresivos o ansiosos, que producen mermas variables de memoria, motivo principal de consulta (pseudodemencias). En cuanto al motivo de consulta, debe investigarse fundamentalmente la forma de comienzo. Distinguiremos en ésta dos tipos: la presentación lenta e insidiosa y formas agudas y subagudas de presentación. 1) El inicio lento y progresivo, de una duración superior a los seis meses, es la forma más habitual de inicio de una demencia. Generalmente el paciente comenzará con fallas de la memoria, disminución del rendimiento en su trabajo, falta de interés, disminución del léxico, descuido personal, episodios de desorientación espacial (el paciente se pierde en la calle al no recordar su itinerario de regreso), apatía y apraxias (dificultad para vestirse). 2) El inicio agudo o subagudo puede ser de forma psiquiátrica o neurológica. La forma de inicio psiquiátrica consiste generalmente en la aparición de trastornos afectivos inespecíficos, como irritabilidad, depresión y ansiedad; o bien a modo de trastornos psicóticos alucinatorios o delirantes, o episodios confusionales del tipo de la agitación o turbulencia nocturna de los ancianos. Se podrá también observar acentuación de rasgos de carácter premórbido como temerosidad, irritabilidad y obsesividad. En cuanto al inicio neurológico, se debe tener en cuenta que ante la presencia de síntomas motores o sensoriales, éstos pueden informar de estados demenciales secundarios a alguna patología neurológica como tumores cerebrales, enfermedades extrapiramidales, etcétera; o bien un episodio neurológico como un accidente cerebro-vascular o un traumatismo encefálico puede poner en evidencia un cuadro demencial que se encontraba latente.

Exploración de las funciones psíquicas

Se deberá explorar en primer término el nivel de conciencia. En este punto es conveniente descartar dos cuadros: la obnubilación y la confusión mental. Ambas pueden dar un aspecto demencial por el marcado deterioro que causan sobre el área intelectual, alterando el normal rendimiento del resto de las funciones psíquicas. La obnubilación es un estado letárgico o de somnolencia oscilante que se puede valorar por medio del nivel de respuesta a estímulos dolorosos. La disminución del nivel vigil es menos notorio en la confusión; y aunque el paciente puede permanecer despierto, no existirá lucidez en el campo de la conciencia; la atención es fatigable, fluctuante, dispersa. A veces puede estar acompañado por onirismo (delirio onírico del delirium tremens). Los síntomas iniciales que pueden observarse en el área de la afectividad son la labilidad (irritabilidad) e incontinencia afectiva (risas y llantos inmotivados). Hasta un 30% de los pacientes que presentan cuadros demenciales incipientes pueden debutar con episodios de tipo depresivo; mientras que en demencias de larga data el síntoma afectivo predominante es la indiferencia afectiva. En cuanto al lenguaje se debe evaluar su producción y comprensión. En referencia a la producción pueden aparecer manifestaciones como disartria, hipofonía, omisiones gramaticales que pueden llegar hasta el lenguaje telegráfico, parafasias (sustitución de palabras o frases) y perseveraciones verbales del tipo de la ecolalia y palilalia. La comprensión del lenguaje se debe examinar mediante la solicitud de ejecución de órdenes simples (por ejemplo pedirle al paciente que se levante de la silla, que tome un objeto). Es conveniente recordar que ante un estado demencial ya establecido, el diagnóstico de afasia es uno de los elementos determinantes para la diferenciación de una demencia cortical de una subcortical. Los trastornos de la memoria, principalmente de la memoria inmediata, suelen encontrarse ya en los períodos iniciales de la enfermedad. Se define a la amnesia reciente como la incapacidad de retener más allá de un minuto un material determinado en la memoria; es por ello que uno de los métodos de evaluación es la repetición de una lista de números u objetos inmediatamente después de ser comunicada al paciente verbalmente. Otro método de exploración es diciéndole al sujeto una palabra (por ejemplo nuestro nombre) y solicitarle que la repita pasados 5 ó 10 minutos. Recordaremos aquí que en las demencias corticales éstas funciones se deterioran progresiva y paulatinamente, mientras que en las demencias axiales el trastorno de la memoria es siempre más grave y destacado al estar anatómicamente involucrados los centros de control de la memoria reciente. En referencia al déficit mnésico, existe la idea que se cumple la ley de Ribot. Esta ley dice que se olvida en primera instancia y con más fuerza lo reciente, y posteriormente y con menos gravedad lo antiguo. En estos pacientes serán los trastornos de memoria los que acarreen secundariamente alteraciones en la orientación, principalmente topográfica.

Formas clínicas

Enfermedad de Alzheimer Es el prototipo de la demencia cortical. Tiene una prevalencia de 1,7% en hombres y 4,1% en mujeres, entre los 65 y los 70 años; y del 4,4% en hombre y 9,3% en mujeres después de los 75 años. La sobrevida promedio es de 6 a 12 años después del inicio, aunque existen casos de evolución rápida (menos de 1 año), que corresponden a los casos de comienzo tardío. La enfermedad de Alzheimer se instala en forma paulatina e insidiosa, lo que hace dificultoso en muchos casos precisar su inicio. La evolución es progresiva hacia el deterioro, con escasos períodos de estabilización. Para su estudio, se la ha dividido, a los fines prácticos en 3 etapas evolutivas: Estadío I: Esta primera etapa suele durar entre 1 y 3 años. Los síntomas más significativos de comienzo son los trastornos mnésicos, que suelen manifestarse en forma de dificultades retentivas, muchas veces acompañadas de desorientación topográfica. Pueden aparecer imprecisiones en el trabajo, disfunción en el hogar y descuido del aspecto personal; aunque en esta primera etapa el paciente suele mantener sus rutinas cotidianas. Son característicos los trastornos del lenguaje; principalmente dificultad para encontrar las palabras, por lo que el discurso puede transformarse en algo barroco y lleno de rodeos. Pueden manifestarse más tardíamente perseveraciones en el lenguaje. Debido a la disminución de la comprensión y el juicio, existe una marcada insuficiencia en la resolución de problemas o acontecimientos, especialmente si éstos escapan a la habitualidad. Las pruebas de aprendizaje comienzan ya a fallar en esta etapa, con lo cual puede establecerse el diagnóstico diferencial con la afasia progresiva primaria, descrita por Mesuran, donde las pruebas de aprendizaje se encuentran conservadas. En el área afectiva puede haber apatía y anhedonia, que en muchos casos darán lugar a la aparición de síntomas de tipo hipocondríaco, inquietud, irritabilidad y depresión. Entre el 15 y 30% de los pacientes pueden presentar síntomas delirante de tipo paranoide en este estadío. Estadío II: La memoria retentiva continúa su deterioro en esta etapa y puede aparecer en este período déficit de la memoria remota. Las praxias constructivas son las primeras en alterarse, existiendo dificultades en la caracterización de un modelo cuando éste no está presente, y si lo está, habrá dificultades en graficar su tridimensionalidad. Posteriormente aparecen las apraxias ideo-motoras. El lenguaje se torna difícil de entender, vacío e inconcreto. Predomina la perseveración en el discurso. La afectividad estará más apagada y próxima a la indiferencia. A nivel neurológico se podrá constatar un moderado aumento del tono muscular, inquietud motora con tendencia a la deambulación e incontinencia esfinteriana. Este período puede tener una duración de 2 a 10 años. Estadío III: La memoria y la orientación se encuentran defectuadas al máximo en este tercer estadío. El déficit de la función del lenguaje evoluciona hacia la aparición de ecolalia (repetición patológica de frases o palabras sin una hilación con el discurso de base), logoclonías (repetición de la última sílaba o palabra del discurso propio o del entrevistador), la disartria puede ser importante y por último el paciente puede llegar al mutismo. Aparece apraxia ideatoria. Puede haber un uso alterado del espacio corporal y el exterior, que se manifiesta por ejemplo con la sustitución de partes del cuerpo por objetos (lavarse los dientes con un dedo en lugar de utilizar el cepillo), y en pérdida del espacio especular (el paciente frente a un espejo busca detrás de éste los objetos que le ponemos sobre los hombros o detrás). En este período aparecen las agnosias, sobre todo visuales. El examen neurológico nos mostrará hipertonía generalizada, aparición de reflejos primitivos (reflejos de succión y peribucal), mioclonías y convulsiones hasta en un 20% de los casos. Es conveniente aclarar que las lesiones anatómicas y funcionales en la enfermedad de Alzheimer son observables por TAC y SPECT respectivamente, a predominio de la corteza témporo-parietal. Esto sirve para diferenciarla desde el diagnóstico por imágenes de la enfermedad de Pick, donde las lesiones son preferentemente frontales. Por otra parte los pacientes con enfermedad de Pick muestran una clínica donde la evolución a la demencia es más lenta, predominando la apatía, la afasia (aunque la evolución de esta última es más lenta que en el Alzheimer). La apraxia y la agnosia son tardías o pueden llegar a no existir.

Demencia vascular

Se deben distinguir clínicamente dos tipos de demencia vascular: la demencia multiinfártica y la demencia por infarto único en zona estratégica. El cuadro clínico de la demencia multiinfártica es atribuido a múltiples oclusiones arteriales y arteriolares que producen daño del tejido cerebral. Es el prototipo de la demencia mixta córtico-subcortical. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la lesión encefálica, por lo que resulta difícil establecer un patrón semiológico para estos cuadros. Aunque clásicamente suelen ser de inicio agudo, en pacientes con antecedentes de ACV se acompañan de síntomas focales; en la actualidad se considera que estas características han perdido ampliamente su valor discriminativo pues sólo podrían comprobarse en un 50% de los casos, sin considerar el alto número de cuadros que cursarían en forma solapada. Las subclasificaciones de la DMI se basan en la localización de las lesiones isquémicas, distinguiéndose los trastornos lacunares (infartos profundos de 0,5 a 1,5 mm de diámetro localizados en los ganglios basales, tálamo y cápsula interna), los infartos múltiples córtico-subcorticales, los infartos múltiples de zonas intermedias, y más raramente las alteraciones de localización preferentemente cortical. El examen neuropsicológico de estos pacientes muestra una desintegración de las funciones psíquicas y neurológicas que a diferencia de la enfermedad de Alzheimer se presenta en forma heterogénea y asincrónica. La gravedad del cuadro demencial relacionado con este tipo de lesión tiene que ver con su ubicación; su volumen, el cual al alcanzar un umbral crítico puede sobrepasar la capacidad vascular compensatoria del cerebro; el número de lesiones, por sus efectos aditivos y multiplicadores; y la asociación con la enfermedad de Alzheimer, ya sea por un déficit vascular en un paciente con un Alzheimer de base o por la angiopatía amiloide que produce este último cuadro, capaz de provocar infartos múltiples en el tejido cerebral. La asociación de Alzheimer con la DMI es la denominada “demencia mixta”. La valoración neurológica puede demostrar hiperreflexia, reflejo cutáneo-plantar en extensión, disartria y risa y llanto espasmódicos. Cummings halló que respecto de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes con DMI tienen igual proporción de delirio (30-40%), pero mayor proporción de depresión (60-70%). En cuanto al infarto único en zona estratégica como productor de cuadros demenciales, la semiología psíquica dependerá de la localización del daño en el tejido cerebral, aunque no debe considerarse la sintomatología mental como único dato de valor localizador de una lesión isquémica encefálica. Para su estudio se remite a los denominados síndromes focales. La localización frontal de un infarto cerebral produce en muchos casos sintomatología psiquiátrica antes que neurológica. Ésta está dada principalmente por apatía y anhedonia, falta de cuidados personales e hipoafectividad. Hay también tendencia al discurso vacuo y pueril y a las bromas necias, fenómeno conocido como “moria”. Cuando la lesión se encuentra en el territorio de la arteria cerebral anterior, además de los fenómenos motores contralaterales, el cuadro anteriormente descripto se acompaña de apraxia ideomotriz bilateral si la arteria ocluida es la izquierda, y apraxia del lado izquierdo si se trata de la arteria derecha. Las localizaciones de lesiones en áreas estratégicas no frontales con cortejo sintomatológico psíquico más importantes desde el punto de vista psiquiátrico son: 1) Temporal: incluye trastornos de tipo amnésico con ilusiones (fenómeno de déja vu y fenómeno de la memoria panorámica), alucinaciones psicosensoriales complejas y fenómeno del pensamiento compulsivo. Puede haber alucinaciones auditivas simples si la lesión se encuentra en el área 22 de Brodmann, y si se encuentra en el lóbulo derecho puede haber afasia de tipo receptivo o de Wernicke. Son características de esta localización las denominadas crisis uncinadas dadas por alucinaciones olfativas, generalmente de olores desagradables, que el paciente sufre en forma paroxística. 2) Parietal: las lesiones parietales izquierdas pueden dar el denominado Síndrome de Gerstmann, caracterizado por afasia nominal, apraxia de tipo ideatorio, alexia, agrafia, acalculia y agnosia digital. Las lesiones derechas tienen como síntoma la hemiasomatognosia, es decir la falta de reconocimiento del hemicuerpo izquierdo, y raramente del espacio que lo rodea, fenómeno que se incluye dentro de los trastornos del esquema corporal. 3) Occipital: producen alucinaciones visuales simples como estrellas, puntos y círculos, generalmente de color rojo, verde o azul. En el siguiente cuadro se podrá apreciar el diagnóstico diferencial sistemático de los diversos estados demenciales a partir de los elementos sintomatológicos preponderantes:Viene flow. Ver si se puede obviar

Diagnóstico diferencial

Debe considerarse en primer término una serie de cuadros generales que pueden producir dificultades práxicas y cognitivas en la vejez. El tiempo de reacción psicomotor aumentado, dificultades adaptativas, lentitud en la realización de actividades complejas y la toma de decisiones son situaciones frecuentes en la edad provecta; y pueden verse agravadas en estados ansiosos o cuando existe algún defecto de la sensopercepción del tipo de la disminución de la agudeza visual o la sordera. Si bien no se llega al grado de deterioro de una demencia verdadera, en estas situaciones no patológicas, consecuencia de la vejez y sus circunstancias, el rendimiento del paciente en algunas áreas puede encontrarse muy afectado. También se debe hacer diagnóstico diferencial con todos aquellos cuadros capaces de provocar un deterioro cognitivo focal. Tal es el caso de la afasia, donde puede haber manifestaciones como acalculia y trastornos mnésicos, aunque la conducta grupal estará más conservada, con actitudes más activas, y los pacientes podrán reconocer personas y lugares aunque no recuerden sus nombres. Los cuadros confusionales, causantes de deterioro cognitivo global, se diferenciarán de las demencias por su inicio brusco, profunda alteración del nivel de conciencia, temblores, temperatura elevada, trastornos sensoperceptivos del tipo de las alucinaciones visuales y delirio onírico. El patrón demencial es más subcortical que cortical, y las causas más frecuentes son la encefalopatía metabólica, infecciosa y tóxica. Las manifestaciones confusionales en pacientes ancianos deben ser rigurosamente observadas y diagnosticadas. El error más frecuente suele ser interpretarlas como manifestaciones oscilantes del estado demencial. Las consecuencias pueden ser fatales, teniendo en cuenta que la mortalidad por episodios confusionales es mayor. Se deben distinguir tres tipos de episodios confusionales en la edad provecta: 1) Paciente anciano que presenta episodio confusional de causa febril o tóxica. El diagnóstico de demencia queda descartado, a pesar de lo similar de la sintomatología, por la reversibilidad del episodio. 2) Forma de inicio confusional de los estados demenciales. Se da en aquellos pacientes con un estado demencial latente, el cual se manifiesta sintomatológicamente a partir de un episodio confusional. 3) Paciente con diagnóstico de demencia que sufre un episodio confusional por otra causa. Otro diagnóstico diferencial de gran importancia que se debe hacer es con las denominadas pseudodemencias. El concepto de pseudodemencia engloba un amplio espectro de cuadros psiquiátricos funcionales que pueden dar síntomas similares a una demencia, entre los que encontramos: síndrome de Ganser, manía, histeria y esquizofrenia, correspondiendo un 70% de la estadística a la depresión, que se presentará muchas veces con patrones sintomatológicos similares a los de un cuadro demencial. Esta similitud se debe a los trastornos mnésicos y cognitivos que pueden aparecer en un episodio depresivo en la edad provecta. El diagnóstico diferencial con la demencia debe ser cuidadoso, dada la reversibilidad y el mejor pronóstico de estos últimos cuadros tratados. Un mal diagnóstico podría dar como resultado la subestimación del episodio depresivo con las consecuencias que podría acarrear.

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Según datos extraídos del Boletín sobre el “Sida en la Argentina”, de diciembre de 1999, publicado por el Ministerio de Salud de la Nación, las personas enfermas de VIH/sida en la Argentina son 16.259 al 31/12/99, aunque llegan a 18.966 si se considera la demora en la notificación. Y si se toma en cuenta la existencia de subregistro el total estimado es de 19.535 personas enfermas desde el comienzo de la epidemia.

El 30% de los enfermos fue diagnosticado en los dos últimos años. Hubo casos en todas las provincias, pero en el conurbano bonaerense se encuentra el 44% de ellos, luego sigue la ciudad de Buenos Aires con el 32%.

Entre los hombres, la epidemia de sida es más antigua que entre las mujeres y de mayor incidencia en los primeros años. Para la Argentina la relación hombre/mujer para 1997 fue 3:1.

En cuanto a la vía de transmisión entre los hombres, se reparte entre la vía sanguínea (46%) y la sexual (47%), en las mujeres la transmisión sexual sin protección alcanza el 50% y la sanguínea el 30%.

La transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres sin protección representaba, en 1991, el 27% los enfermos, en 1999 disminuyó un 30%. Entre usuarios de drogas que comparten material de inyección, la transmisión disminuyó del 42% en 1991 al 34% en 1999, y la transmisión heterosexual sin protección aumentó del 8,5% al 34%. La vía madre-hijo se mantuvo entre el 6% y el 7%. Los enfermos por transfusión (hemofilia y otros) disminuyeron del 3% al 0;4% en 1999.

Entre los infectados usuarios de drogas inyectables que comparten jeringas casi el 60% tienen menos de 30 años. Entre los hombres que tienen sexo con otros hombres sin protección, el 75% de los enfermos de concentran en mayores de 45 años.

En cuanto al nivel de instrucción, entre los usuarios de drogas intravenosas que comparten el material de inyección, sólo el 18% había terminado el nivel secundario y un 15% no había terminado el nivel primario.

En general se observa que los enfermos de sida tienden hacia un nivel bajo de instrucción, por ejemplo, los pacientes con nivel primario incompleto en 1990 eran el 1,5%, mientras que en 1999 representaron el 18%. En 1990 quienes tenían instrucción de nivel secundario completa eran el 55% del total de los enfermos, mientras en 1999 llegaron al 24%.

Con respecto a la mortalidad, en 1997 (según un estudio de Procupet2) se notificaron 270.910 defunciones en la Argentina. El total por sida fue de 1.829 (74% varones y 24% mujeres, 2% de sexo desconocido). Por lo tanto, la razón hombre/mujer fue de 3:1. Las muertes por sida constituyeron ese año un 0,9% del total de defunciones. El grupo de edad más afectado fue entre los 15 y 44 años (en ese sector se encuentra el 83% de las defunciones por sida). El 91% de las defunciones ocurrieron en las siguientes jurisdicciones: provincia de Buenos Aires (60%), ciudad de Buenos Aires (24%), Santa Fe (6%) y Córdoba (2%).

En el país, para el grupo de 15 a 44 años es la 3ª causa de muerte, pero para la cuidad de Buenos Aires en ese grupo etáreo es la 1ª causa de muerte y la 2ª en la provincia de Buenos Aires.

En 1998 hubo una disminución en la mortalidad por sida, con respecto a 1997. Podría explicarse este cambio por la introducción de las terapias antirretrovirales. Bloch y Kaufman compararon pacientes cubiertos por Obras Sociales y aquellos atendidos por los hospitales. Hubo 104 pacientes en el primer grupo y 3.601 en los segundos. Los pacientes provenientes de hospitales son más jóvenes, tienen un menor nivel de instrucción, presentan una mayor frecuencia de tuberculosis y existe un elevado número de usuarios de drogas endovenosas. Por lo contrario, entre los enfermos afiliados a las obras sociales ocurrió un fenómeno inverso. Para los autores estos datos están mostrando un perfil epidemiológico diferenciado para los pacientes que tienen cobertura con relación a los pacientes notificados a la fecha. Hacen notar que, en general, hay pocos datos para evaluar a los pacientes afectados de sida con relación a su nivel socioeconómico. En este caso utilizaron el nivel de instrucción del paciente como referencia del nivel socioeconómico.

Notas al pie:

1 Tomado de “Boletín sobre el Sida en la Argentina”, año VI, Nº18, diciembre 1999, Ministerio de Salud de la Nación. Programa de lucha contra los retrovirus humano, SIDA y ETS.

2 Publicado en Boletín sobre el Sida en la Argentina”, diciembre 1999.

* no aparición de la cualidad de pinza pulgar-índice, manifiesta torpeza y falta de aptitud estática de las manos;

* rigidez de miembros inferiores ;

* hipotonía del tronco.

De 8 a 12 meses de edad:

Puede que los signos patológicos observados en edades anteriores hayan sido transitorios y tiendan a desaparecer en esta etapa ; pero, también, pueden hacer su primera aparición en esta edad, o bien, constituir una acentuación de los signos neurológicos anteriores.

* aparición de movimientos anormales en boca, dedos y muñeca;

* empobrecimiento general del interés;

* detención y estancamiento de adquisiciones.

Segundo año de vida:

Los trastornos de aparición en esta etapa, como en las siguientes, deben ser evaluados con mucho detenimiento a efectos de evitar errores diagnósticos y/o rotulaciones que puedan estigmatizar al sujeto.

* trastornos del lenguaje: articulación, fonación, construcción y enriquecimiento;

* defectos en la destreza manual;

* dificultades en la ideación y en la comprensión de situaciones.

Retraso Mental Profundo

Coincide con la antiguamente denominada idiocia, si bien insistimos en abandonar esa nomenclatura. Se define psicométricamente por un CI inferior a 20, lo cual implica que la edad mental del sujeto no supera en ningún momento los 3 años de edad (ni en el adulto, obviamente).

Clínicamente se traduce en la ausencia de lenguaje o en la presencia de un lenguaje muy poco desarrollado, caracterizado por gritos o expresiones muy primarias. El retraso en la evolución psicomotriz (sostén cefálico, gateo, marcha, tono postural general) se manifiesta muy precozmente, en los primeros meses de vida. Muchas veces coexisten deficiencias sensoriales notorias y no es extraña la asociación con múltiples malformaciones congénitas, si bien no constituyen una combinación necesaria. La incontinencia de esfínteres es frecuente, o al menos un deficiente y tardío control. La actividad es muy elemental, incluso la motricidad voluntaria es imprecisa y se encuentra asociada, muchas veces, a movimientos anormales de tipo extrapiramidal, en general.

Necesitan supervisión continua y cuidados permanentes, no llegando algunos ni a alimentarse por sí mismos. Son dependientes durante toda la vida. Sin embargo, es aquí donde fundamentalmente no hay que perder la perspectiva evolutiva a través de las estrategias terapéuticas y pedagógicas. Los logros y las incorporaciones de destrezas, aunque mínimos, pueden constituir sensibles cambios en la calidad de vida del sujeto y del núcleo familiar conviviente.

Retraso Mental Grave

Es definido psicométricamente por un CI entre 20 y 35, coincidiendo con el imbécil severo de la vieja denominación.

Se observa también un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor y en la adquisición del lenguaje oral. Éste sólo aparece con la estimulación especializada y logra desarrollar algunas palabras, lo cual, asociado al lenguaje gestual puede permitir una comunicación eficiente con padres y cuidadores, hacia quienes es evidente un intercambio afectivo.

Pueden incorporar las tareas de higiene personal elemental y comer solos, con lo que contribuye parcialmente a su cuidado. Se suele decir que “ayudan a sus cuidadores en su mantenimiento”. Todas estas adquisiciones surgirán mediadas por una atención especializada, que también podrá favorecer el aprendizaje de otras tareas elementales.

Necesitan supervisión continua y en la escolaridad no es posible un ingreso a la lectoescritura, pudiendo sólo llegar a reconocer visualmente algunas palabras, lo que puede ser fundamental para la supervivencia y la adaptación social. También son dependientes de por vida. Su edad mental oscila entre los 3 y los 6 años.

Retraso Mental Moderado

Respecto al CI se encuentran en valores entre 35 y 50. Podrían superponerse a la imbecilidad moderada.

En general, no presentan serios trastornos en el desarrollo psicomotor, encontrándose sí problemas variables en la coordinación. Pueden adquirir el lenguaje oral ya durante el período pre-escolar, aunque siempre con retraso y dificultad, siendo capaces de una conversación sencilla. Su afectividad es primitiva y, debido al bajo control racional, muchas veces es notoria la falta de inhibiciones y el difícil control de los impulsos, hechos que suelen complicar sensiblemente su inserción social. Pero, en el mismo sentido, esto los hace exageradamente demostrativos y celosos de los afectos hacia las personas cercanas, con los cuales entrelazan una gran dependencia. Desarrollan un cuidado personal adecuado, y se dice que sólo “son ayudados por sus cuidadores”.

La lectoescritura es de tipo automático, con mucha dificultad de comprensión, pudiendo alcanzar, con escolaridad especializada, un nivel similar al de un 2º grado. Su edad mental logra niveles entre los 6 y 9 años. Es de destacar la habilidad relativa que manifiestan para ciertas tareas manuales y rutinarias exhibiendo, muchas veces, mejores aptitudes visuoespaciales que las del lenguaje. Todo esto resulta de suma importancia en su educación con miras a la inserción laboral por el aprendizaje de oficios no cualificados, siendo conocidas las experiencias en nuestro medio en fábricas de pastas, de bolsas de residuos y en otros procesos de manufactura sencillos.

También resalta, en forma relativa al resto de sus aptitudes intelectuales, su capacidad de memoria, si bien ésta se refiere a una memoria concreta y mecánica, sin capacidad de abstracción. Así es que recuerda con suma facilidad nombres, sucesos simples, mecanismos sencillos y diversos trámites cotidianos.

Estas dos últimas características -la habilidad manual y la memoria- son la base para un adiestramiento que permita una inserción social aceptable. Es por eso que se necesita para ellos una vigilancia más abierta y una buena orientación de sus capacidades. Resulta fundamental su participación en talleres protegidos u otras experiencias de rehabilitación.

Retraso Mental Leve

Anteriormente llamados débiles mentales, psicométricamente se hayan comprendidos entre un CI de 50 a 70.

Este nivel no suele ser diagnosticado hasta la etapa escolar, debido a que hasta los 5 ó 6 años el desarrollo en general es normal o con retrasos poco evidenciables de la psicomotricidad, de la capacidad perceptiva o del lenguaje hablado. Pero ante las dificultades escolares se hacen evidentes los problemas. Ya Binet y Simon describían este nivel con “un retraso escolar de dos años si tiene menos de 9 años de edad, y de tres años si tiene más de 9 años de edad, siempre y cuando el retraso no se deba a una insuficiencia de escolaridad”. En general, con ayuda especializada, acceden a una formación equiparable a la de un 7º grado, con una edad mental entre los 9 y los 12 años.

Los trastornos intelectuales afectan, sobre todo, la capacidad de abstracción, síntesis y comprensión. Las comparaciones y el establecimiento de relaciones entre objetos y situaciones se ve dificultada, como por ejemplo relaciones de semejanza, oposición, sucesión, inclusión, exclusión. La falta de abstracción lleva a la identificación de los objetos por datos concretos sensoriales, más que por conceptos o ideas de clase o función.

No comprenden, o comprenden mal, los conceptos éticos por lo abstractos de éstos, como el “deber”, el “bien”, el “honor”. Pero a pesar de ello, pueden internalizar una escala de valores, pero más mediada por el afecto y los vínculos interpersonales concretos que por principios éticos abstractos.

El pensamiento es de curso perseverante y minucioso. Son incapaces de trasladar una estrategia resolutiva aprendida ante una situación, a otra con la misma estructura formal pero distinta apariencia exterior.

La personalidad suele estar mal estructurada, con relaciones afectivas muy elementales y escasa capacidad de penetración intersubjetiva. La baja tolerancia a la frustración, la tendencia al egocentrismo, la terquedad, la intensa credulidad y sugestionabilidad suelen dificultar su inserción social. La impulsividad y la agresividad pueden constituir una reacción ante situaciones que desbordan su capacidad de comprensión o control, o que frustran sus necesidades.

Convenientemente educados y orientados, pueden lograr una óptima estabilidad afectiva y personal. Muchas veces, pueden insertarse laboralmente en la sociedad y lograr su independencia económica con un apoyo y supervisión ligeros. Es claro que dependerá todo esto del medio socio-familiar que rodee al sujeto, como así también de los aportes legales y económicos que la sociedad en su conjunto concentre en ellos. No debemos olvidar que un retraso mental leve está presente en alrededor del 1 al 2 % de la población según diversos estudios epidemiológicos.

Resumiremos, a manera de guía práctica, la diferenciación de los distintos niveles en el esquema del Cuadro 6 .

Asociaciones clínicas y Diagnósticos diferenciales

Desde el enfoque clínico resulta interesante deslindar otra serie de cuadros psicopatológicos que se asocian con el retraso mental, pero que no constituyen sinónimo del mismo; es decir, que no necesariamente coexisten en la clínica. Remarcamos este detalle, para una más precisa delimitación del retraso mental, tanto con miras a un correcto diagnóstico y el consecuente adecuado tratamiento, como para evitar una discriminación social que agrave aún más la problemática patológica ya existente. Entonces, podemos mencionar como cuadros asociados al retraso mental y pasibles de un diagnóstico diferencial:

a) epilepsia: tiene una incidencia mayor que en la población general, muy probablemente debido a la coincidencia en los factores causales de ambos. Por lo mismo, se presenta en un alto porcentaje de los retrasos mentales, pero no constituyendo sinónimos.

b) alcoholismo y drogadependencias: influyen aquí más los factores socioculturales o familiares del entorno que el propio retraso mental. La debilidad de la voluntad y los fracasos de su lábil personalidad pueden constituirse en un catalizador de la adicción.

c) esquizofrenia: su presencia tiene una incidencia levemente mayor que en el resto de la población. Si bien en algún momento fue un diagnóstico controvertido para sujetos retrasados, hoy en día se lo acepta. La precisión diagnóstica diferencial constituye un valor altísimo en estos casos para evitar una inadecuada utilización de las herramientas terapéuticas que entorpezca una evolución más favorable.

d) delirio: la inestabilidad afectiva y la frágil estructuración de la personalidad puede facilitar que estados catatímicos (de intenso tono afectivo) lleven a reacciones deliroides o de disociación oniroide. Constituyen estos cuadros, las clásicamente llamadas bouffee (“llamarada” en francés: por su rápida aparición y extinción) delirante de los débiles mentales. Cabe aclarar, entonces, que dependerá de la personalidad del sujeto, que es consecuencia no sólo del retraso intelectual sino también de factores ambientales y familiares.

e) trastornos de adaptación social y delincuencia: son frecuentes debido a varios elementos: el bajo control de los impulsos; la mayor sugestionabilidad que los hace fácilmente instrumentables por otros que han ganado su afecto; la poca comprensión de las normas legales; la menor capacidad para el sustento económico. Vale aquí volver a aclarar que no es únicamente el retraso mental el condicionante de estas situaciones, como así también remarcar la importancia del contexto madurativo del sujeto.

f) trastornos del estado de ánimo: son más comunes que en la población general, en especial en los tipos depresivos y distímicos. La influencia aquí de los factores ambientales resulta significativa respecto tanto a la maduración como a la adaptación social dificultosas que el retraso conlleva. La afectividad primitiva que los caracteriza, con una menor tolerancia a la frustración y una disminuida capacidad racional de elaboración de las pérdidas son factores que no deben dejar de ser tenidos en cuenta.

g) disfunción cerebral mínima: este trastorno -actualmente diferenciable por completo del retraso mental- agrupa a cuatro síndromes: hiperkinético o trastorno de la atención con hiperactividad, trastorno de las habilidades motoras o torpeza motora, trastornos del desarrollo del lenguaje (articulatorios y disfasias de expresión) y trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafia y discalculia). La globalidad del déficit intelectual deberá aquí ser correctamente evaluada a través de las adecuadas herramientas clínicas y complementarias para evitar errores diagnósticos y demoras en un tratamiento preciso.

h) autismo infantil: a pesar de la falta de acuerdo de los profesionales sobre este trastorno, es aceptado que el mismo no constituye una enfermedad sino un síndrome de disfunción neurológica que se manifiesta en el área de la conducta. Su diagnóstico no dice nada de etiología, pero implica que un sistema cerebral específico aún indefinido es disfuncional. De aquí que, no constituyendo sinónimos ni una asociación permanente, muchas anomalías cerebrales conducen a la común manifestación de retraso mental y de autismo secundario.

Aspectos Médico Legales

En el ámbito Civil, el Estado promueve la protección de estos individuos a través de procedimientos judiciales que dictan la inhabilitación o la declaración de incapacidad de los mismos. Con ello, otra persona que pasa a llamarse curador, se hace cargo de los actos legales más importantes de la persona y de la administración de sus bienes, con la cooperación de los Defensores de Menores e Incapaces que dependen del Ministerio Público de la Nación. Para aumentar la protección del sujeto, el Juez de Primera Instancia en lo Civil que decretó la medida sigue teniendo competencia sobre todos estos procedimientos.

El problema del reduccionismo

Juan José Ipar¹

Introducción

Se entiende comúnmente por reduccionismo el hecho de explicar los problemas que surgen en una determinada disciplina científica en función de conceptos y esquemas extraídos de otra u otras ciencias. Así, Freud incurriría en esta suerte de vicio epistemológico cuando se propone en su célebre Entwurf obtener una completa explicación de los variados fenómenos psicológicos apelando a un esquema de inspiración física, acorde con el cual todos ellos pueden ser reducidos a cargas circulando por un aparato. Claro que Freud, quizá presintiendo una excesiva simplificación, nunca publicó su ensayo y éste fue conocido (y sobrestimado) póstumamente merced al celo y al snobismo de algunos de sus seguidores inmediatos, que creyeron ver en él la clave de su pensamiento todo.

Empero, si hubiese que elegir a un campeón del reduccionismo, no vacilaría en confiar mi voto al gran Isaac Newton, que redujo todo el acontecer cósmico -que no parece poca cosa- a movimientos locales de átomos, bien que sometidos éstos a cierta fuerza misteriosa, aunque comprobable, a la que llamó gravedad o atracción. Aquí, reconozcamos, la reducción no implica apelar a conceptos de otra ciencia sino, más bien, en escoger unas pocas ideas e intentar explicar con ellas la realidad toda o un vasto sector de ella, estirando cual modernos Procustos la capacidad explicativa que dichos conceptos puedan contener. De algún modo, se cumpliría cierta aspiración tradicional no sólo de la ciencia sino también de la filosofía, a saber, poder deducir el conjunto del conocimiento a partir de un único principio o, al menos, de un corto número de ellos. Este principio o desideratum económico opera a múltiples niveles: se suele decir, por ejemplo, que entia non sunt multiplicanda sine neccesitate (G. de Occam) o que entre dos teorías con igual extensión explicativa, ha de optarse por la más sencilla, esto es, la que se deje derivar del menor número de supuestos o principios.

El reduccionismo en el primer sentido refleja, pues, una tendencia a asimilar un problema a un esquema conceptual ya conocido y del que se espera que haga inteligible la estructura básica del problema presente. Se dice con frecuencia que un científico se ha inspirado en el esquema o concepto que ha importado desde otros ámbitos en los que ha mostrado eficacia. Actualmente, podemos ver que asistimos a una psicologización del discurso económico, a una sociologización del discurso filosófico, etcétera, en los que el reduccionismo en este primer sentido no parece inmutar a nadie. El anything goes de Feyerabend encuentra en esto su mejor aplicación: cualquier método puede eventualmente convenir a cualquier saber, promoviéndose una hibridación epistemológica muy al gusto del kitsch postmoderno.

Lo opuesto a reduccionismo sería, entonces, que cada saber o disciplina produzca toda la batería conceptual que crea necesaria para intentar dar cuenta de sus problemas específicos. Así, en el campo psicoanalítico debería atribuirse mayor importancia a conceptos como narcisismo o transferencia, creaciones originalmente psicoanalíticas que a carga (Besetzung) o pulsión (Trieb), tomadas de otros campos. Esta preocupación por desarrollar conceptos originales prescindiendo de dudosos préstamos de otros saberes se percibe claramente en Lacan, que dejó perplejos a los analistas de la vieja guardia cuando en sus rocallosos textos introducía continuamente nuevas expresiones y conceptos (objeto a, deseo del analista, Otro, etcétera) a la par que, sin desdeñar préstamos de otras disciplinas, reelaboraba el estructuralismo de Lévy-Strauss y la lingüística de F. de Saussure y reformulaba –ita dixit– el freudismo en estos nuevos términos. Lacan tuvo el acierto de fraguar un léxico psicoanalítico nuevo, aunque pareciera que lo hizo con el especial cuidado de tornarlo ininteligible a todos aquellos que no dedicasen un considerable esfuerzo a empaparse de él para, a su vez, poder utilizarlo. La mayoría ha optado por imitar su intrincado estilo como mejor puede, esto es, exagerándolo hasta la crispación.

En las páginas que siguen nos ocuparemos de una cantidad de temas que atañen a la cuestión del reduccionismo y haremos hincapié en ciertos elementos que hacen a la teoría y a la práctica misma del psicoanálisis. Comenzaremos con la distinción entre reducción y resolución, oponiendo ciertas terapias, que pretenden “reducir” los síntomas, al psicoanálisis, que intenta su resolución o desaparición. Luego retomamos la distinción entre reduccionismo ontológico, metodológico y semántico; este último es el que más nos interesa debido a la importancia que tienen las traducciones y la introducción de nuevos términos en las jergas particulares de cada rama del saber, especialmente, claro, en el psicoanálisis a partir de la obra de Lacan. De la reducción aplicada a los objetos pasamos enseguida a la reducción operada sobre el sujeto y decimos algo sobre la “mente pura y atenta” cartesiana, sobre el sujeto trascendental en Kant y Husserl y sobre el sujeto reducido en psicoanálisis. Los dos últimos puntos están dedicados a exponer algunas dificultades de la reducción newtoniana del devenir cósmico a movimientos locales de átomos: la necesidad de recurrir a Dios como sujeto puro y absoluto que fundamente la objetividad de la ciencia y, en el último, otras dificultades del reduccionismo en el campo de la biología y la psiquiatría.

Reducción y Resolución

Lo más propio de este asunto del reduccionismo es, valga la redundancia, la reducción misma. Reducir un problema o una cuestión -en nuestro caso problemas o cuestiones científicas- significa primariamente achicarlo, empequeñecerlo. Con ello queremos decir que lo que se reduce, en principio, es su tamaño y, de allí, su importancia o bien la preocupación o molestias que nos ocasiona. Decimos, en cambio, que un problema ha quedado resuelto cuando literalmente ha desaparecido, cosa congruente con la etimología de la palabra (re)solución (del latín *se-luo>solvo, emparentado con el griego luw, desatar, disolver). Así pues, hay problemas que pueden desaparecer, es decir, ser resueltos, y problemas que solamente pueden ser reducidos, empequeñecidos sin que su resolución pueda ser siquiera entrevista. Una primera hipótesis que aquí podríamos ensayar es suponer que la reducción erra en cuanto al método, por recurrir a símiles y esquemas ajenos al saber de que se trata efectivamente.

Demos un ejemplo: el conductismo a lo Watson y sus derivaciones psicoterapéuticas actuales. Como “el alma no cabe en un tubo de ensayos” -tesis con la que concuerdo, bien que por motivos por completo diversos a los de Watson- el conductista pretende explicar toda la gran variedad de fenómenos psíquicos estudiando exclusivamente sus manifestaciones exteriores y empíricas, la conducta. Reduce su interés a los estrechos límites de la conducta visible para luego intentar relacionarla punto por punto -segundo craso error- con la fisiología médica. Ambos procedimientos garantizaban, según Watson, la cientificidad del saber psicológico. Sobre esta estrechísima y desencaminada base teórica se fundan una miríada de técnicas terapéuticas que, paralelamente, intentan reducir fobias y síntomas neuróticos y, peor aún, adicciones y situaciones más graves todavía. Recurrir a una especie de ortopedia terapéutica (desensibilización, desprogramación, etcétera) para reducir una fobia es someter al paciente a una tediosa a inoperante sucesión de experiencias que sólo sugestión (y extorsión) mediante puede ser enfrentadas por él. El terapeuta gana por cansancio (y, en la mayoría de los casos, con la complicidad no expresa) del paciente. La fobia, reducida, queda agazapada a la espera de su oportunidad para retornar disfrazada, a menos que el paciente haya quedado convertido en un apóstol de la antifobia, tal como ocurre con los alcohólicos u obesos que logran finalmente desprenderse de sus adicciones por medio de este tipo de recursos. No hace falta ser una lumbrera para darse cuenta de que todas estas terapias descansan en un exagerado y dudoso voluntarismo, del que ya Freud en sus inicios nos enseñaba a desconfiar. Hay, sin embargo, que admitir que estas teorías reduccionistas y las terapias que de ellas se derivan gozan del favor general del público, de los mass media y, peor aún, de médicos y científicos en particular. Quizá ello se deba a su simplicidad, que no crea problemas al buen sentido -no es necesario desarrollar arte interpretativo alguno ni esa capacidad de sospecha típica del psicoanálisis- o de la inextirpable creencia de que sólo un hombre fuerte -el tenaz terapeuta- puede lograr la curación de creaturas de tan floja voluntad. La terapia, entonces, combina una especie de constante insuflación de coraje y voluntad con dosis considerable de sugestión y compulsión extorsiva y por ello es que se le pregunta continuamente al paciente si realmente quiere o no quiere curarse. No hay conflicto alguno que resolver sino una gordura o una fobia recalcitrantes que derrotar, lo cual es, diríamos, una verdadera lástima, puesto que los conflictos pueden ser resueltos, esto es, pueden desaparecer, aún cuando hay que reconocer que su resolución puede resultar extraordinariamente dolorosa y desgarradora para el sujeto que tenga que enfrentarla. Pero, por lo menos, hay una esperanza, cosa que no existe en los casos en que las personas optan por aspirar vanamente a reducir sus síntomas “desaprendiendo conflictos” o “desensibilizándose” a ellos.

Lo que es capaz de desaparición o disolución (Lösung es la voz alemana ampliamente utilizada por Freud) son las imágenes y, de modo general, los productos imaginarios, entre ellos los síntomas neuróticos. Las adicciones -o la calvicie- no deben ser ligeramente incluídas en este rubro. La Lösung se verifica con la enunciación del texto que sustenta dichos productos imaginarios, como los encantamientos de los cuentos infantiles. Tal es el cuasi mágico poder de las palabras cuando desocultan una significación (Bedeutung) inconsciente.

Reduccionismo ontológico, metodológico y semántico

La actitud reduccionista puede operar a tres diferentes niveles: el ontológico, a nivel del ser, reduciendo, por ejemplo, todo lo real a átomos y gravedad como ya mencionamos que hacía Newton cuando funda el paradigma científico que, con correcciones y adiciones diversas, está vigente hasta nuestros días; el metodológico, que reduce toda investigación a un único método de aplicación universal; y, el más interesante aquí para nosotros, el semántico, que afirma que el lenguaje de una disciplina puede ser traducido al lenguaje de otra disciplina.

El reduccionismo semántico plantea un importante problema, el de las traducciones, afirmando la posibilidad de trasladar lo dicho en un lenguaje a otro sin pérdida ni deformación. Estas posturas se dan, en general, en medios que sostienen un reduccionismo ontológico y metodológico. Entre los conductistas, la idea de que los fenómenos psíquicos pueden ser reducidos a fenómenos biológicos o, si se quiere, fisiológicos va acompañado del abandono de métodos puramente psicológicos en favor de la experimentación de laboratorio al estilo de los fisiólogos. Freud, más cautamente, adhiere al reduccionismo ontológico de la ciencia newtoniana, pero desarrolla brillantemente un método puramente psicológico a la vez investigativo y terapéutico. Es bien conocida la obsesión freudiana de mostrar la cientificidad del método psicoanalítico y su temor de ser acusado de psicologismo, curiosamente visto como un reduccionismo inadmisible. En verdad, si se es psicólogo, es un verdadero mérito ser psicologista -no sería, en este caso, un reduccionismo- y, antes bien, son los conductistas los que deben justificar su reduccionismo biologicista, que desnaturaliza su psicología.

La idea de que todo lo real puede ser entendido como átomos y gravedad es un planteo reduccionista interesante y productivo en el ámbito de la ciencia física. Ello no puede ser objetado seriamente y basta ver el magnífico desarrollo científico europeo a partir del siglo XVI y XVII. Pero su “exportación” a la biología plantea muchos problemas y su extensión a la psicología otros adicionales, pues la variedad de problemas que deben ser enfrentados es excesiva para una teoría simplista como la newtoniana. Para comenzar, es difícil entender qué es la realidad en la esfera de lo psicológico, puesto que ya abandonamos la idea de una realidad única a la que se accede objetivamente por medio de la percepción para entenderla como realidad-para-un-sujeto, variable con cada sujeto que se aproxima a ella desde sus afectos, deseos y expectativas, en conexión con su historia previa, etcétera. La psicología ha necesitado crear su propio léxico, completamente intraducible (reductible) a términos físicos o biológicos. Ello no quiere decir que no sea provechosa una correlación entre un enfoque biologicista de lo psicológico y uno puramente psicológico, pero lo mismo podría decirse de la sociología o la antropología, que hacen aportes fundamentales para la inteligencia de la especialísima subjetividad humana. De cualquier modo, el cuerpo central del saber psicológico ha de ser por fuerza obtenido por métodos puramente psicológicos. Esta ya demasiado larga discusión entre biologicistas y psicologistas, que ya ha gastado inútiles ríos de tinta, seguramente seguirá impertérrita su curso debido a una dificultad fundamental que se halla a la base de la biología y de la psicología. Ya Freud planteaba que no existía la menor duda de que el cerebro (o el sistema nervioso) es el órgano de la vida anímica, pero que era muy arduo mostrar cómo lo material y lo anímico se correlacionan entre sí. Este problema ya lo había enfrentado Descartes: hay, para él, dos órdenes del ser, la res cogitans (las almas, el mundo espiritual) y la res extensa (las cosas materiales) y el problema gnoseológico fundamental es explicar cómo el alma es capaz de hacerse representaciones del mundo material. Digamos, de paso, que Descartes postula una localización del alma en la glándula pineal o epífisis (que lo inmaterial tenga una localización espacial ya es una no pequeña dificultad), que posee una membrana que vibra al influjo de ciertas partículas sutiles a las que Descartes denomina espíritus animales (otro híbrido) que circulan por los nervios y las vesículas cerebrales y que son agitados por las impresiones sensoriales. Con esta trabajosa explicación Descartes trata de salvar esta brecha entre lo material y lo anímico, cuya relación, sin embargo, consideramos obvia. Pero esta insistencia de tantos científicos en reducir lo anímico a disturbios de la fisiología del sistema nervioso, desestimando los métodos puramente psicológicos, ha desbordado los límites de la razonabilidad. Muchos psicoanalistas, por su parte, se autoexcluyen del campo de la psicología y piensan al psicoanálisis como un saber inclasificable e imposible de relacionar con otros campos del conocimiento. Freud y Ferenczi pensaban, por el contrario, al psicoanálisis como el verdadero nervio y coronamiento de la psicología.

Volviendo al reduccionismo semántico, se nos plantean varios problemas: el primero, ya mencionado, de la imposibilidad de traducir de una lengua a otra sin deformar o traicionar el texto original. Esta dificultad ha sido ya tan ampliamente tratada por aquéllos que se dedican al arte de traducir y por todos los que intentan enfrentar un texto consagrado al través de una traducción, que no vale la pena extenderse demasiado al respecto. Solamente haremos mención a la necesidad tantas veces expresada por Lacan de acceder directamente al texto alemán de las obras de Freud para soslayar las inevitables falencias de las traducciones. Las traducciones al francés eran malas en aquellos años, amén de incompletas, y la traducción inglesa de Strachey, aunque excelente, no dejaba tampoco de resultar harto insuficiente para una lectura cuidadosa del corpus freudiano por el hecho de que la lengua alemana -como cualquier otra lengua- presenta ciertas peculiaridades y sutilezas que no encuentran equivalente inmediato en otras lenguas, debiéndose recurrir a extensas perífrasis explicativas para comprender exactamente de qué se habla en el texto. Dichas perífrasis bien pueden ser derivadas a notas al pie de página, pero no pueden dejar de hacer referencia a la propia lengua alemana, haciendo que el lector deba devenir mínimamente versado en ella.

Pero existe aún otro problema acerca del reduccionismo semántico más interesante y actual dentro del campo psicoanalítico y que se asemeja mucho a lo ocurrido en el campo filosófico desde la Antigüedad: el de poder entender las ideas de un autor sin emplear sus propios términos. Cada autor importante ha hecho un aporte semántico al lenguaje de su disciplina. En algunos casos, se trata de unos pocos términos, en otros, se trata de un léxico más o menos complejo y, en ocasiones, se agrega a esto un estilo escriturario peculiar que marca y determina la obra de sus seguidores. En filosofía, es la obra de Platón la que fijó el vocabulario fundamental de todo cuanto vino después. Hay que confesar que ello se debe, casi con seguridad, al hecho de que, por azares de la Historia, hemos perdido las obras de sus antecesores inmediatos (Anaxágoras, Demócrito, etcétera) de quienes, sin embargo, conservamos fragmentos y los títulos de numerosas obras suyas en las que, sin duda alguna, abrevó Platón ampliamente. Algunos filósofos posteriores (Aristóteles, Kant, Nietzsche, Heidegger, Sartre y otros son buenos ejemplos) han impuesto sus propios léxicos y estilos, los cuales fueron incorporados por la república toda de los filósofos, habituada a manejarse con soltura con ellos cada vez que es necesario frecuentar los textos de dichos autores.

Dentro de la historia del psicoanálisis, Freud ocupa ese lugar primero que adjudicamos a Platón en el campo filosófico. El ha establecido el léxico básico de la literatura psicoanalítica posterior y sus seguidores se limitaron a añadir algún que otro término que los identifica (la “interpretación mutativa” es de Strachey, los “pacientes de difícil acceso” son de Betty Joseph, etc). Solamente en dos casos hubo un corrimiento significativo de los lineamientos básicos desarrollados por Freud: el de M. Klein y el de J. Lacan y sus respectivos seguidores. Ambos fundaron movimientos disidentes exitosos dentro del campo analítico -hubo muchos otros que no tuvieron igual fortuna- y produjeron fuertes cambios dentro de la propia teoría y técnica psicoanalíticas.

Lacan -que vino después de Klein- fue más allá que su encumbrada antecesora. No sólo fundó una escuela nueva dentro del campo analítico sino que se hizo echar de la IPA, a la que desafió hasta la exasperación para luego descalificarla tan rotundamente que hasta se atrevió a negar a sus integrantes el status de analistas. Esta cacareada apostasía le volvió inmensamente popular y verdaderas multitudes concurrían a sus intrincados y crípticos seminarios hasta su muerte, acaecida en 1980. Todo esto es bastante conocido y no requiere que abundemos en ello. Hay un frase de Lacan que nos interesa y que dice más o menos así: hay que utilizar mis significantes para comprender lo que digo. Es, en principio, una declaración antireduccionista: se nos advierte que es necesario empaparse de sus innovaciones lexicológicas -que son muchísimas- para poder penetrar en sus complejos y barrocos textos. El se ha tomado el inmenso trabajo de visitar cada rincón del corpus freudiano y lo ha reconstruído, reinterpretado o directamente reformulado, siempre introduciendo tantas novedades lexicales y estilísticas que se vuelve aventurado intentar hacer correlaciones entre lo dicho por Freud y lo agregado por él. E. Roudinesco señala que “Lacan nunca supo teorizar [correctamente] el estatuto de la lectura que efectuó del pensamiento freudiano. Hemos mostrado en muchas ocasiones cómo atribuía a Freud sus propias innovaciones”. (Lacan, p 636). Todo ello ha llevado insensiblemente a sus seguidores a descuidar y aún abandonar el estudio de la obra de Freud. Quizá exagerando un tanto, Freud se transforma, en ciertos círculos lacanianos, en un autor interesante mencionado por Lacan, proveedor éste de las claves imprescindibles de cuanto haga a la teoría psicoanalítica. Abandonar los significantes freudianos y reemplazarlos por los lacanianos, irreductibles éstos, es la gran maniobra teórico-comercial del lacanismo.

Pero heos aquí con algunas novedades que amenazan la irreductibilidad del lacanismo: nos referimos a la reciente aparición de varios diccionarios psicoanalíticos especializados en la jerga lacaniana -el estilo lacaniano es, suponemos, inclasificable debido a su obscuritas– y una biografía del propio Lacan debida a la fértil pluma de Mme. E. Roudinesco, autora también de uno de dichos diccionarios psicoanalíticos, que incluye por primera vez, según creo, nombres propios. Si hay algo que un diccionario hace, ello es reducir a una especie de lenguaje más o menos neutro cuanta palabra aparezca en el corpus de una lengua cualquiera, en este caso una jerga técnica. Los diccionarios, pues, reducen y, mejor, reducen semánticamente. El diccionario, como hecho, implica la posibilidad misma de una reducción completa -o, al menos suficiente- de cualquier palabra (o significante, como se prefiera), del mismo modo que las traducciones, en tanto que hechos, implican la posibilidad de la reducción semántica de una lengua a otra. Los diccionarios lacanianos deben ser, entonces, obras traidoras y necesarísimas para una lectura no lacaniana de la obra de Lacan y sus seguidores. Vendrían a ser de utilidad a todos aquellos que, por pereza, incapacidad o disgusto, se nieguen a copiar el estilo abstruso del Maestro y asimilar sus novedades lexicales y sus neologismos.

Estos diccionarios reducirían a Lacan a ser un autor psicoanalítico más, aunque ello implicara elevarlo al excelso lugar de seguidor más brillante de Freud, cosa que reservaría para este último el rango de patriarca inigualable del psicoanálisis. Sostener la irreductibilidad de Lacan implicaría una sustitución de un inigualable supuesto por un inigualable absoluto. ¿Era Freud, acaso, un inigualable? Nunca jamás, según él mismo, quien, además, imaginaba un futuro progreso del conocimiento psicoanalítico a cargo de una comunidad de analistas, conforme al modelo de cualquier otra ciencia que progresa por medio de la aposición o acumulación de los aportes de innúmeros y muchas veces anónimos cultores. Pero está claro que se homenajea a Freud como se reverencia al Padre Platón, como fundadores de una especie de estirpe intelectual de la que todos los que vinimos luego nos sentimos herederos y deudores. Y, por supuesto, no faltan aquéllos que, resintiendo esa posición de heredero-hijo y añorando constituirse en fundadores de un linaje propio, ven en la tradición en la que se criaron un obstáculo que les es urgente remover para poder expandirse y constituirse en jefes de raza, como suele decirse de los mejores padrillos pur sang. La inmensa mayoría de estos disconformes carece del genio imprescindible para ejecutar semejante operación defenestratoria -una suerte de parricidio- y son merecidamente olvidados por la posteridad. Otros (pienso en Kafka, Rilke y Nietzsche) lo lograron a costa de sobrellevar vidas personales muy penosas. Respecto a Lacan, hay que reconocer que intenta ejecutar tan difícil maniobra con un artilugio que recuerda a Jesucristo, cuyas tácticas de poder fueron expuestas y analizadas inteligentemente por Jay Haley en su libro homónimo. Diciendo que venía a consumar la ley mosaica, todo cuanto efectivamente hacía apuntaba a tergiversarla y anularla. San Pablo dirá más tarde que el cristianismo supone una Nueva Alianza que invalida la anterior y que la circuncisión y las Leyes de Moisés son ahora un impedimento para ser cristiano, cosa que le valió una violenta expulsión del Templo durante una de sus visitas a Jerusalén. Del mismo modo, Lacan se declara freudiano, inicia y promueve una vuelta a Freud, todo para terminar presentándose como un nuevo y verdadero salvador del psicoanálisis de las garras de los fariseos kleinianos y psicólogos del yo. El psicoanálisis se convierte así en una causa a la que es urgente custodiar y preservar de estas amenazantes vulgarizaciones. Ya podemos imaginar quién ha de cumplir finalmente con el rol de Pablo.

Pero, ¿es posible esa lengua más o menos neutra y apta para entender el lacanismo o lo que fuere? Si uno es un fundamentalista, no, porque toda lengua tiene zonas oscuras, polisemias y ambigüedades que generan malentendidos y problemas de interpretación a los traductores. Desde este punto de vista, las traducciones deberían ser abandonadas, etcétera, todo lo cual tornaría nuestras vidas demasiado complicadas. El problema es ese punto de vista extremista y combativo que los lacanianos comparten con los kleinianos y que los lleva a generalizar en forma indebida y machacona. Todo recuerdo es encubridor, toda comprensión es resistencial, todo dicho de un paciente alude al analista, cuanto se diga de otro es una proyección y así todo el tiempo hasta la náusea. Claro que tanta fogosidad sin descanso encanta al gran público, que siempre adhiere a tales simplificaciones, en las que todo es blanco sobre negro, sin medias tintas. No es necesario aclarar demasiado que si todo recuerdo es encubridor, la memoria misma como función pierde interés, si todo lo que va a decir un paciente es alusión al analista, su palabra queda devaluada, etcétera.

Así pues, lo razonable es afirmar que, si bien no podemos sostener livianamente que las reducciones semánticas no desnaturalizan aquello que reducen, hay que considerarlas un noble arte hermenéutico, muy al gusto de las personas que, como Sherlock Holmes o el divino Freud, tienen desarrollado el sentido del detalle y que, precisamente por ello, rechazan tesituras y actitudes hiperbólicas y sobreactuadas.

La reducción del sujeto

La operación reductora no se ciñe exclusivamente al objeto sino que tanto la filosofía cuanto la ciencia postulan una necesaria reducción del sujeto en tanto éste pretende abandonar la actitud natural o cotidiana y aplicarse a la reflexión filosófica o la investigación científica. En otro lugar ya nos hemos ocupado con detalle de cómo Descartes plantea esta operación en tres tiempos y la bautizamos “operación claudam nunc oculos” en alusión al texto latino de las Meditaciones metafísicas en que se describe esta reducción del sujeto.

La reducción científica o filosófica del sujeto empírico siempre tiene el carácter de una purificación (catarsis). Lo que se elimina en la reducción subjetiva es al sujeto mismo, a su peculiaridad individual, de modo que lo que queda es una especie de “subjetividad objetiva” con pretensiones de universalidad, lo que vendrían a tener en común todos los sujetos particulares. A este residuo purificado Kant y Husserl lo denominan sujeto trascendental y es, para ellos, la fuente de la objetividad de la ciencia. Así pues, la reducción es una operación desubjetivizadora que hace emerger lo que el sujeto tiene de objetivo. Kant distinguía entre sujeto empírico y sujeto trascendental pero no aclaraba por qué medios a partir de uno se podía obtener el otro. Husserl, en cambio, retoma la línea trazada por Descartes y tematiza este tránsito de la subjetividad empírica a la pura y trascendental y la desdobla en una reducción fenomenológica (sobre los objetos) y otra propiamente trascendental (sobre el sujeto). En términos psicoanalíticos, el sujeto trascendental sería un sujeto desexualizado (puro) y casi desprovisto de deseo. Decimos “casi” porque persistiría un único deseo: el de conocer (epistemofilia). El sujeto trascendental vendría a ser, entonces, un sujeto esquizoide que considera sus objetos sin interactuar emocionalmente con ellos: los ve como son, sin que ellos le parezcan buenos o malos, esto es, sin juzgarlos moralmente. Ya Platón había dejado en claro que las cosas no son ni buenas ni malas en sí mismas y que lo que podemos enjuiciar moralmente es el uso que de ellas hacemos.

Freud también habla de un sujeto purificado cuando se refiere a la actitud que debe guardar el analista durante la sesión. Éste ha de estar en abstinencia (Abstinenz), “sin intención” (absichtlos) y mantenerse en atención flotante2. El enigmático deseo del analista planteado por Lacan, deseo de que haya análisis y no un subrogado desvirtuado (sea éste la psicoterapia o algo aún peor), va asimismo en la misma dirección. El analista, como el científico o el filósofo, abandona la actitud habitual mundana y adopta la actitud de un sujeto purificado o reducido.

Pero, más allá de las encendidas declaraciones de sus enunciadores, ¿es posible una semejante metamorfosis sublimatoria del sujeto? Que el tema es importante no hay la menor duda, puesto que ningún autor que intente explicar un conocimiento que trascienda la mera opinión escapa a la necesidad de plantearla. Esta reducción subjetiva pareciera ser, además, un derivado alejado de algo que aparece como un tema religioso tradicional: el sacerdote debe purificarse antes de entrar en conexión con los dioses3. Lo que subyace a esto es la oposición profano/sagrado y que lo que se percibe como trascendente o superior no puede ni debe ser abordado sin una adecuada preparación (Vorbereitung). La devoción religiosa, la actividad científica, el quehacer filosófico y la sesión analítica arrancan al sujeto de la cotidianidad y requieren una actitud seria y formal que contrasta con la actitud casual deliberada que tan esmeradamente cultivan, no sin una dosis de snobismo, los postmodernos.

La concepción maquinal del mundo y la omnipresencia de Dios

La reducción fundamental de la ciencia occidental emprendida por Newton, aunque muy modificada, sigue siendo efectiva en la ciencia actual. El fin perseguido, se dice una y otra vez, es obtener un conocimiento objetivo de la realidad que nos circunda o, si se quiere ser más cauto, de los hechos que se nos presentan ante nuestra percepción. Explicar el acontecer mundano reduciendo éste a movimientos locales de átomos era para los siglos XVIII y XIX el desideratum de la ciencia en su conjunto, por lo cual la Física era la ciencia a la cual debía poder ser reducida toda otra ciencia, la cual pasaría a ser un mero capítulo de aquélla. Esta reducción implica una completa expulsión del sujeto del campo de la ciencia, al menos de lo que llamamos sujeto empírico o sujeto psicológico. Un saber sin sujeto. ¿Un anacoluto o un sujeto tácito? Si la ciencia careciese, como decía Kant, de un referencia empírica, si la creencia en la realidad del mundo exterior es completamente desatendida, ¿qué valor tendría ocuparse tanto en conocer objetivamente un conjunto de meras alucinaciones compartidas? Descartes recurre a Dios a fin de dotar a su mente pura y atenta de un correlato exterior a sí misma y salvar el serio escollo del solipsismo4^. ¿Cómo presentan los filósofos modernos a Dios sino como un sujeto puro que, además, oficia de causa primera de todas las causas, cosa que resuelve la aporía del comienzo del mundo? La regresión causal ad infinitum se evita con una causa prima causa sui a la vez, o por medio de un comienzo absoluto a partir de una “nada plena” como en el Big Bang, verdadero mito científico en la cosmología actual, de enorme difusión en los medios masivos de comunicación. En esta perspectiva, el conjunto del conocimiento científico, que, debido a nuestra pequeñez y finitud, vamos adquiriendo gradualmente con el paso del tiempo, no resulta ser más que el plan maestro con el que Dios ha creado illo tempore este universo.

Una de las preguntas que en este contexto suele hacerse es qué movió a Dios a crear el mundo, siendo un sujeto puro, esto es, expurgado de deseo. Ya los neoplatónicos (y San Agustín con ellos) acuñaron la fórmula de que el Bien tiende a expandirse y salir fuera de sí, de donde se concibe la Creación como un acto insondable de amor (¿amor a qué, si nada existía?). Otra es la obligada distinción entre eternidad y temporalidad, puesto que si Dios preexistió al mundo, cuánto tiempo pasó antes de que lo crease. Esta medición de la soledad divina trae más problemas, desde que la noción misma de eternidad es difícilmente inteligible. La recurrencia a Dios como sujeto puro de la ciencia es tan forzosa como forzada y la ciencia se ve precisada en los autores modernos de una suerte de teología subjetiva que la sustente. En el siglo XVIII proliferan los Tratados del Entendimiento humano y aún Husserl sigue atado a esta necesidad de explicar el funcionamiento cognoscitivo de la mente como trasfondo necesario del saber científico.

Así pues, la visión mecánico-causalista del mundo adolece de dos serias objeciones: una es la cuestión de la causación (toda causa tiene a su vez su propia causa y así ad infinitum) y la otra es el sentido del todo (si el mundo tuvo un comienzo, ¿qué lo hizo empezar?). Aristóteles resolvía ingeniosamente la cuestión de la causa primera pensando a Dios como Primer motor inmóvil y como causa final del acontecer mundano, dejando sin respuesta la cuestión del comienzo del universo. Pero este Dios indiferente cuya seducción atrae a sí el devenir universal no es congruente con la concepción cristiana de la divinidad (un Dios creador omnipotente y omnipresente). En consonancia con esta perspectiva cristiana, Newton abandona la idea de causa final y reduce las cuatro causas aristotélicas a una sola, la causa eficiente, y consagra esa idea ya presente en Descartes de un mundo maquinal y desvitalizado, creación de un sujeto infinito expurgado de deseo.

Auguste Comte es quien reduce más todavía y renuncia a la idea de causa: la ciencia ha de atenerse exclusivamente a los hechos tal como éstos se presentan en la percepción. La causalidad no es empírica y tanto da que sea un mero hábito mental a lo Hume o una categoría a lo Kant porque tampoco las funciones anímicas o mentales son empíricas. Decir que A es causa de B se vuelve una afirmación metafísica, esto es, excesiva, indebida y extracientífica. Unicamente la sucesión temporal de los hechos es empírica. Tampoco es científico responder a preguntas como qué es la gravedad, el magnetismo o la electricidad porque indagan sobre el ser de algo, lo cual es, nuevamente, un modo de cuestionar propio de la metafísica. Comte reclama una purificación del lenguaje que hasta entonces había venido utilizando la ciencia, impregnado de connotaciones metaempíricas. La reducción teórica debe ser necesariamente acompañada de una reducción lingüística que complete la definitiva separación entre las cuestiones estrictamente científicas de las metafísicas. La continua depuración del lenguaje de la ciencia es encomendada a la nueva disciplina filosófica -la epistemología- y queda como única tarea filosófica con sentido.

Maquinarias, organismos y personas

En su Crítica del Juicio, Kant advertía que una concepción exclusivamente mecánica era insuficiente en el campo de la incipiente ciencia biológica. Ésta se ocupa de los organismos vivientes y Kant entendía que un organismo es un tipo de ente cuya definición incluye su finalidad, reintroduciendo la causa final aristotélica expulsada de la ciencia física por Newton. Esta insuficiencia de la causalidad mecánica se agudiza en el campo de la psicología: la conducta humana resulta ininteligible si no captamos las intenciones y deseos de los sujetos que consideremos. Por otro lado, el hombre es visto por Kant como libre, aunque define la libertad en forma negativa: es la capacidad de un estado de comenzar sin una causa. Kant admite, pues, dos modos de entender al hombre: a) como ser natural (asimilable a una maquinaria para cuya comprensión es suficiente con la causalidad mecánica) y b) como sujeto moral libre y responsable, cuya voluntad debe determinarse racionalmente. La ciencia occidental tomó el primer camino y lo desarrolló brillantemente, logrando una vasta comprensión de la fisiología humana que se tradujo en un alargamiento muy considerable del promedio de vida, suprimiendo algunas enfermedades (por ejemplo, la viruela) y controlando o alcanzando éxitos importantes con otras. Esta visión del sujeto humano como una máquina ha llegado hasta tal punto que en nuestros días la formación médica tiende a descuidar casi completamente lo que debiera constituir su núcleo: la relación médico-paciente. Los pacientes mismos parecen haberse adecuado a esta deshumanización de la medicina y buscan contención emocional en forma disociada recurriendo simultáneamente a otros profesionales cuando no a charlatanes incluidos en el rubro “medicina alternativa”.

Pero lo verdaderamente grave es que esta actitud disociada es la que campea también en círculos psiquiátricos, en los que ha triunfado completamente una ideología pseudo-organicista acorde con la cual todo desarreglo psíquico es efecto de un disturbio de trasmisores neuroquímicos. La industria provee una variedad de moléculas maravillosas que componen dichos disturbios, de modo tal que los psiquiatras pueden departir amablemente con sus pacientes sobre temas de actualidad, mientras todos aguardan que las moléculas salvíficas realicen el trabajo pesado aventando pánicos o corrigiendo depresiones. Esta concepción mecanicista ha demostrado, empero, no ser un disparate y ha logrado importantes avances también en el campo psiquiátrico. Aún Freud calculaba que llegaría el día en que los conflictos neuróticos y las psicosis se resolverían con fármacos. No somos tan optimistas como Freud y es necesario reclamar -nuevamente- una especificidad para las técnicas puramente psicológicas. Hay una brecha epistemológica entre un síntoma neurótico y los neurotrasmisores que no debe ser desestimada. A fines del siglo pasado, la famosa teoría de las localizaciones psíquicas infringía esta misma distancia que va de lo estrictamente psicológico a lo fisiológico e intentaba establecer una correlación uno a uno entre funciones psíquicas y zonas específicas del Sistema Nervioso Central. Un poco antes, la Frenología ubicaba alegremente la “zona del amor a la patria” y toda una variopinta geografía cerebral. Hay, sin embargo, ciertas correspondencias establecidas que alientan esta tentación simplificadora de maridar moléculas con funciones, síntomas o conflictos, pero dichas correspondencias no bastan para generalizar con legitimidad tal supuesta correlación, la cual se entrevé como sumamente difícil de comprender debido, entre otras causas, a la complejísima embriogénesis del sistema nervioso.

Pero los seres humanos somos, además de organismos dotados de una vida mental explicable mecánicamente, personas incluidas en una trama social traspasados por valores que nos exceden. Nuestra vida mental puede ser entendida solamente en una intrincada conjunción de mecanismos (lo maquinal en nosotros), finalidades (lo orgánico en nosotros) e interacciones intersubjetivas (lo propiamente personal en nosotros)5, aspecto éste que la moderna psiquiatría tiende a descuidar en aras de una florida y pretenciosa explicación biológico-mecanicista de la vida mental. Y lo que es irónico es que dicha reducción pretende simplificar las cosas y pautar una práctica eficaz y sencilla que evite las complejidades de la teorización psicoanalítica. Dicha expectativa de simplificación se frustrará irremediablemente y para ello basta observar la progresiva complejización de esa encarnación de esta psiquiatría actual que es el DSM-IV. Del tamaño de un folleto en sus comienzos, ya se ha convertido en un libraco para cuya comprensión y manejo es necesario hacer un curso que introduzca al candidato en sus múltiples vericuetos y repliegues.

Conclusión

En la certeza de haber logrado marear al lector, quien no sabrá con qué quedarse de todo lo leído, partiré las diferencias concluyendo que la reducción es al mismo tiempo una necesidad, una calamidad y un legítimo modo de abordar problemas científicos y que está en manos del usuario determinar -o justificar como mejor pueda- el uso y alcance que de ella haga. Deberá, pues, desarrollar un sentido de la oportunidad y de la medida que no puede adquirirse por medio mecánico alguno trasmisible por medio de una fórmula única infalible y aceptar que sólo el tiempo bien aprovechado le hará visible las limitaciones y extensión de los métodos reductivos. Como aconsejaba Platón, lo mejor ha de ser proveerse de muchas fórmulas -una suerte de refranero epistemológico- para poder guiarse en los espinosos senderos del saber.

Notas al pie:

1 Médico psiquiatra. Dirección: Bulnes 1853 2º G, Buenos Aires, Argentina.

2 En nuestra tesis sostenemos la idea de que la atención flotante consiste en atender a los nexos lógicos del discurso del paciente, prescindiendo de sus contenidos concretos, siguiendo el “hilo lógico” del que habla Freud en Psicoterapia de la Histeria.

3 El cristiano debe confesarse antes de la eucaristía.

4 Véase nuestro artículo El sujeto como fundamento de la ciencia y el recurso a Dios, en Ciencia y sujeto en la Modernidad, Ed. Salerno, Bs. As., 1997.

5 Real, imaginario y simbólico en la jerga lacaniana, si se prefiere.

Año VIII – Vol 5 – Nº 4 – Marzo de 1997

ALCMEON 20

Actualización Sobre Neurotransmisión Serotoninérgica

Dr. Oscar Boullosa – Dra. Andrea M. López-Mato

Sumario

En el presente trabajo de revisión hemos desarrollado exhaustivamente una completa actualización sobre la neurotransmisión serotoninérgica en lo que respecta a su neuroanatomía, neurofisiología, diferentes tipos de receptores junto con su participación en los principales desórdenes psiquiátricos y sistémicos. Asimismo hemos examinado el papel que desempeña en el humor, la ansiedad, el sueño, el dolor, la conducta sexual y los hábitos alimentarios, así como el sistema de control hormonal hipotalámico. De acuerdo a los distintos receptores sobre los cuales actúa hemos descripto los diferentes tipos de funciones generadas, su agonismo y su antagonismo farmacológico con su correlato terapéutico y su relación con posibles alteraciones a nivel de los trastornos psiquiátricos y clínicos generales.

Summary

Serotonergic neurotransmisión: an up-to-date

In the present review we have detailed the state of the art of serotonine neurotransmission, taking into account its neuroanatomy, neurophysiology, different types of receptors along with their participation in the main psychiatric and clinical disorders. We have also considered the important role it plays in mood, anxiety, sleep, pain, eating and sexual drive, and hypothalamic hormonal control. Depending on the various receptors it couples with, we have described the specific actions it displays, its drug agonism and antagonism with the consequent therapeutical approach and the possible alterations that could be involved not only in mental disorders but also in other medical conditions.

Introducción

Los neurotransmisores son unidades de información que junto a otras sustancias llamadas neuromediadores (opioides, neuropéptidos, aminoácidos inhibitorios y excitatorios, interleuquinas, factores de crecimiento, óxido nítrico, etcétera), regulan la comunicación entre las distintas células del sistema nervioso, posibilitando en un equilibrio armónico el mantenimiento de la homeostasis dentro del sistema y entre éste y el medio.

La serotonina es un neurotransmisor clásico y uno de los primeros descriptos. Es un indol que ejerce multiplicidad de funciones a través de complejos sistemas de regulación. Es nuestra intención realizar una reseña de los mecanismos de acción del que ha sido denominado por Hagop Akiskal como “El neurotransmisor de los impulsos”.

Su estructura molecular corresponde al 3-(beta-aminoetil)-5-hidroxi indol. H.I. Paje la aisló hace más de 40 años y se la logró cristalizar en 1948, cuando se la denominó 5-hidroxi triptamina. Al finalizar la década de 1940 se la identifica como vasoconstrictora, de donde deriva su nombre: serotonina = serum tonic factor. Fue descubierta en el cerebro de animales en 1953 y en el encéfalo humano en 1957. Se encuentra en altas concentraciones en las células enterocromafines en todo el tracto gastrointestinal (90% de la serotonina de todo el organismo), en las plaquetas y en el cerebro. Más del 95% de la síntesis de serotonina es periférica.

Referencia histórica

1963–1965: Procesos intraneuronales (síntesis y almacenamiento).

1963–1964: Metabolismo de la 5-HT e importancia de la triptofano hidroxilasa (Gal, Grahame-Smith). El calcio activa directamente a la triptofano hidroxilasa para sintetizar serotonina.

1964: Se encuentra serotonina en los núcleos del rafe. Se identifican neuronas 5-HT (Dahlström y Fuxe).

1968: Propiedades EEG de la serotonina (Aghajanian).

1972: Fenilalanina, tirosina, leucina, valina e isoleucina son inhibidores del triptofano y por lo tanto de la síntesis de serotonina (Fernstrom y Wurtman). Importancia del triptofano libre para controlar la síntesis de 5-HT.

1975: Procesos extraneuronales (receptores).

1979: Receptores 5-HT1 y 5-HT2 (Peroutka et al.).

1981: Receptores 5-HT1A y 5-HT1B (Pedigo et al.).

1986: Receptores 5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3 (Bradley).

1987: Receptores 5-HT3 en cerebro (Kilpatrick).

1988: Aspectos funcionales (release-microdiálisis). Receptores 5-HT4 (Dumius, Bockaert).

1988–1993: The cloning SAGA.

1990: Contactos no sinápticos.

1993: Clasificación de los receptores 5-HT, y sus subtipos (Humphrey, Harting y Hoyer). Incluye: 5-HT1A, B, D (alfa y beta), E y F; 5-HT2A, B y C; 5-HT3A, B y C; 5-HT4; 5-HT5A y B; 5-HT6A y B; 5-HT7. Son presinápticos los 5-HT1A (somatodendrítico) y los 5-HT1B/D (en terminales).

1994: Efecto antidepresivo de antagonistas 5-HT1A más inhibidores de la recaptación de serotonina (Artigas et al.). Arboretum del receptor serotoninérgico (P. Martín). Implicaciones clínicas del Arboretum serotoninérgico (P. Martín).

1995: Se comienzan a describir nuevos receptores: 5-HT1F, 1P, 1S y se subclasifica el 1E en alfa y beta. Ampliación y modificación del Arboretum (Boullosa/López-Mato).

1996: Se decide que el 5-HT 1B del cerebro humano es igual al de 5-HT1D beta, y el 5-HT1D alfa es el 5-HT1D.

Neuroanatomía y neuroquímica

La 5-hidroxitriptamina o serotonina (5-HT) es una indolamina producto de la hidroxilación y posterior decarboxilación del aminoácido L-triptofano. Su metabolismo final, mediante una acetilación, produce ácido 5-hidroxi-indol-acético (A5HIA). Estos pasos son mediados por enzimas que tienen importantes cofactores como la piridoxina, el ácido ascórbico y las tetrahidrobiopterinas fólico-dependientes.

El triptofano es uno de los 20 aminoácidos esenciales. Una vez absorbido en el tracto gastrointestinal se distribuye en los tejidos de todo el organismo. Su absorción por las distintas membranas, incluyendo la barrera hematoencefálica, se realiza por competencia de carrier con el aminoácido tirosina. En consecuencia, su concentración final en el sistema nervioso central depende de un estricto balance dietario, lográndose un ritmo circadiano propio.^{(1, 2)} Este ritmo es además influido por el ciclo de luz-oscuridad, mediado por la glándula pineal, que es la responsable de la acetilación y N-metilación del 5-hidroxitriptofano a melatonina.⁽³⁾ Se ha demostrado que la máxima concentración de triptofano sérico es entre las 16.00 y las 23.00 hs.

Sin embargo, la conversión de triptofano a serotonina no constituye la vía preferencial. Ésta es su conversión a ácido quinolénico, que actúa como aminoácido inhibitorio, que se excreta como ácido quinurénico, que a su vez es un aminoácido excitatorio con funciones en apoptosis. Recalquemos cómo un solo paso enzimático es suficiente para cambiar un metabolito en otro de función opuesta.

Esta vía alternativa cobra gran importancia en la fisiopatología de las psicosis. La misma puede llevar, en casos patológicos, a la acumulación de compuestos resultantes de procesos de hipermetilación o hipodesmetilación, de fundamental importancia en la sintomatología disperceptual.^{(5, 6, 7)} La principal enzima responsable de la conversión de triptofano a ácido nicotínico es la triptofano pirrolasa, que disminuye de por sí la disponibilidad de triptofano. Esta peculiaridad metabólica permite inferir el uso de ácido nicotínico en procesos psicóticos con el objeto de producir una saturación de sustrato y disminuir el paso de triptofano a sustancias de metilación anormal, como asimismo su uso en desórdenes afectivos permite obtener una mayor concentración de serotonina final.

Otro metabolito de importancia psiquiátrica es el 5-OH,3-metilindol (erróneamente considerado un ácido hasta hace poco tiempo), producto de la metilación del ácido 5-hidroxiindol acético, cuya aparición en niveles significativos podría correlacionarse con sintomatología de base epiléptica y/o impulsiva.

La mayor parte de las neuronas serotoninérgicas tienen su soma en los núcleos del rafe bulbo-protuberancial. Hay 9 núcleos principales, de los cuales los más superiores son núcleos mixtos. Los bulbares proyectan eferencias hacia la médula dorsal (donde actúan como mediadores nociceptivos junto a la sustancia P), hacia la médula intermedio-lateral (donde actúan como cotransmisores neurovegetativos), y hacia la médula anterior (donde actúan en la regulación de la actividad motora). Los protuberanciales proyectan eferencias dendríticas y axonales al cerebro medio, cerebro externo y tronco cerebral. Las neuronas corticales, hipotalámicas, talámicas, estriadas, amigdalinas, hipocampales, tegmentarias y mamilares son también inervadas por eferencias de las neuronas serotoninérgicas. Esto le permite cumplir funciones regulatorias autonómicas, afectivas y cognitivas. A todos los núcleos del rafe llegan a su vez aferencias de la corteza prefrontal, del cerebelo, del hipotálamo lateral, del cerebro antero-basal y de la médula.⁽⁸⁾

La vía serotoninérgica se asocia a las proyecciones de las vías catecolaminérgicas, encefalinérgicas y neuropeptídicas, formando una imbrincada red neurohistológica, responsable del procesamiento de toda la información que llega y es emitida por el sistema nervioso central.^{(9, 10)} El fascículo prosencefálico medial, verdadero efector del sistema límbico, lleva proyecciones de todos estos sistemas de neurotrasmisores.

Neurofisiología

Ya en 1957 B.B. Brodie dijo que la serotonina (5-HT) era necesaria para mantener la cordura.

La 5-HT tiene un efecto inhibidor de la conducta, sumado a un efecto modulador general. Influye sobre la casi totalidad de las funciones cerebrales, inhibiendo en forma directa o por estimulación del GABA. De este modo regula timia, sueño, actividad sexual, apetito, ritmos circadianos, funciones neuroendócrinas, temperatura corporal, dolor, actividad motora y funciones cognitivas.^{(11, 12)}

Timia

El rol de la 5-HT en la regulación de la timia ha sido desarrollado a partir de las hipótesis de Van Praag.^{(13, 14, 15)} La disminución indolamínica sería responsable de la sintomatología depresiva. Avala esta teoría el hecho de que una dieta libre de triptofano a las 5 horas de la ingesta y coincidiendo con el pico plasmático más bajo de este aminoácido, produce un estado depresivo moderado en voluntarios sanos.⁽¹⁶⁾

En pacientes con depresión endógena se constata disminución del triptofano libre plasmático con triptofano total normal. El cociente triptofano/aminoácidos neutros competitivos (tirosina, fenilalanina, leucina, isoleucina, valina) se halla generalmente disminuido. La hipofunción serotoninérgica en los estados depresivos es avalada por la disminución de la presencia del A5HIA en líquido cefalorraquídeo. El resultado de la acción de los receptores serotoninérgicos centrales que median la respuesta al estímulo presináptico se infiere del dosaje de la capacidad de unión (Bmax) y de la velocidad de disociación de estos receptores en las plaquetas periféricas (CD = Vmax). En estados depresivos la recaptación de 5-HT está disminuida debido a la disminución de la Vmax.

El rol de la serotonina en los trastornos por ansiedad surge a partir de las hipótesis de Yaryura-Tobías⁽¹⁷⁾ y de Den Boer.⁽⁸⁾ El disbalance indolamínico y su repercusión sobre receptores específicos estaría involucrado en todos los cuadros patológicos cuyo sustrato es la ansiedad.

Apetito

La 5-HT es el principal mediador inhibidor del núcleo hipotalámico ventro-medial que regula ingesta y saciedad. Este efecto es altamente específico para los hidratos de carbono, necesitando de cofactores centrales y periféricos para actuar sobre los otros nutrientes (proteínas y lípidos).

La hiperserotoninergia produce anorexia⁽¹⁸⁾ y la hiposerotoninergia da manifiesta ganancia de peso.⁽¹⁹⁾ A pesar de ello los agonistas con acción directa 5-HT1A producen hiperorexia, disminuyendo la liberación de 5-HT. Esto puede ser la causa de la anorexia en la depresión.⁽²⁰⁾ La disminución de A5HIA en LCR es marcador de rasgo de todas las disorexias (anorexia-bulimia-alcoholismo).^{(18, 21, 22)}

Sueño

La 5-HT es el mediador responsable de las fases III y IV de sueño lento.

El ritmo sueño-vigilia está regulado por el balance adrenérgico-serotoninérgico, siendo la noradrenalina la responsable del despertar y del mantenimiento de la vigilia.

La disminución de la latencia REM, característica de los estados depresivos, se debe a un disbalance serotoninérgico-colinérgico.^{(23, 24)}

Actividad sexual

La 5-HT presenta un efecto inhibitorio sobre la liberación hipotalámica de gonadotrofinas con la consecuente disminución de la respuesta sexual normal. La disminución farmacológica de la 5-HT directa o por competitividad aminérgica facilita la conducta sexual.⁽²⁵⁾

Funciones neuroendócrinas

La 5-HT es uno de los principales neurotransmisores de tres importantes núcleos hipotalámicos: el núcleo supraquiasmático (del cual depende la sincronización de todos los ritmos circadianos endógenos), y los núcleos ventromedial y paraventricular (de los cuales depende la regulación del balance energético). Influye también en la regulación inhibitoria o estimuladora de los factores peptidérgicos de los ejes hipotálamo-hipófiso-periféricos.^{(26, 4, 27, 28)}

Regulación termo-nociceptiva

La 5-HT produce un efecto dual sobre la termia según el receptor estimulado. El 5-HT1 produce hipotermia y el 5-HT2 hipertermia. En el sueño de ondas lentas se produce el pico mínimo de temperatura coincidente con la aparición del pico máximo de secreción de hormona de crecimiento.⁽²⁶⁾

La 5-HT es un neuromodulador nociceptivo importante. El receptor 5-HT1A facilita el reflejo nociceptivo, cuyo mantenimiento depende del receptor 5-HT1B/D. El receptor 5-HT3 también produce analgesia por estimulación de GABA. El efecto antálgico de los antidepresivos tricíclicos (especialmente amitriptilina) se debe a un agonismo de acción serotoninérgico-adrenérgico.⁽³⁰⁾

Receptores

El rol ambiguo y aun a veces contradictorio de la 5-HT en las diversas funciones fisiológicas y patológicas fue lo que llevó a suponer la existencia de diversos receptores que ante el mismo estímulo (5-HT) serían capaces de ejercer distintas respuestas. En la actualidad se encuentran descriptos 7 tipos de receptores, con subtipos específicos para cada uno, tratándose de receptores metabotrópicos. Los receptores, una vez activados, pueden seguir dos vías alternativas de acuerdo con la proteína G sobre la que actúen: una regulada por canal iónico (5-HT3), que implica la apertura de canales iónicos que no forman parte del receptor, y otra dependiente de múltiples sistemas enzimáticos (el resto). Esta última, que es la utilizada por la mayor parte de los receptores, puede producir la estimulación de la adenilciclasa, responsable del paso del ATP a AMPc (5-HT4, 5, 6 y 7), o su inhibición (autorreceptores 5-HT1), o la estimulación de la fosfolipasa C, responsable de la conversión del fosfatidil inositol-4,5-difosfato (PIP2) en inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). Estos mecanismos de segundos mensajeros estimulan a protein kinasas, cuyo resultado final es la fosforilación de proteínas, que se consideran terceros mensajeros y efectores finales del mensaje a la segunda neurona. Esto puede esquematizarse del siguiente modo: receptor de superficie ® proteína G ® efecto enzimático ® segundo mensajero ® protein kinasa ® fosfoproteína. Se entiende por efecto enzimático la activación o inhibición de la adenilciclasa o la activación de la fosfolipasa C.^{(31, 32, 33, 34)} Estos sistemas de segundos y terceros mensajeros son también utilizados por otros neurotransmisores.

Desarrollaremos a continuación en forma sinóptica la localización, funcionalidad y propiedades farmacológicas de cada uno de ellos.^{(35, 32, 36, 37)}

5-HT 1A^{(35, 38, 36, 37)}

* Estructura molecular de 421 aminoácidos. * Autorreceptor presináptico somatodendrítico. * Receptor postsináptico. * Actúa por mecanismo de proteína G (distinta para el pre y el postsináptico) y AMPc. * Generalmente inhibe a la adenilciclasa produciendo una hiperpolarización, aunque en dendritas glutamatérgicas puede estimularla. * El mecanismo de segundo mensajero aumenta el potasio y disminuye el calcio. * Presente en sustancia nigra, córtex, hipocampo y núcleos del rafe como autorreceptor. * Presente en corteza frontal, occipital, entorrinal, hipocampo, amígdala, tálamo, hipotálamo y rafe como postsináptico. * Carente de intrones. * Actúa en la síntesis y en el “firing” de 5-HT. * Efecto ansiolítico. * Efecto hipotensor y bradicardizante. * Efecto hipotermizante. * Efecto hiperfágico. * Efecto de alerta. * Efecto neuroprotector. * Efecto activador de los ejes neuroendócrinos HHSr y HHG. * Ligero efecto antidepresivo. * Efecto antiagresivo en algunas especies, pero no por acción directa. El efecto antiagresivo del TEC es por acción positiva en gyrus dentado y negativa en hipocampo.

* Inmodificable con la edad pero aumenta en pacientes con Alzheimer.

Agonistas pre y postsinápticos: buspirona (total), ergotamina y cocaína (parcial). La abstinencia a la buspirona da insomnio, pesadillas y probablemente alucinaciones.Agonistas sólo postsinápticos no selectivos: eltoprazina, 8-OH-DPAT, MDL 73005EF, flesinoxan, ipsapirona, gepirona, lesopitron. La ipsapirona actúa en inmunidad produciendo aumento de cortisol pero no de prolactina.

Antagonistas: metiotipina, spiperona, WAY100135.

Los bloqueantes del receptor beta adrenérgico pindolol y propranolol tienen también acción bloqueante del autorreceptor, ya que ambos receptores presentan similitud morfológica.

Aproximación terapéutica: la buspirona tiene acción ansiolítica por efecto sobre el autorreceptor; la fluoxetina efecto ansiógeno porque disminuye el binding. Los antidepresivos tricíclicos aumentan la unión a pre y postsinápticos. El efecto de todas estas drogas aumenta con la administración de pindolol. Los antagonistas 5-HT1A pueden ser promisorios en Alzheimer y los agonistas en anorexia nerviosa.

5-HT 1B^{(35, 36, 37, 38)}

* Estructura molecular de 390 aminoácidos. * Presente en el cerebro humano y considerado como 5-HT1D beta. * Autorreceptor presináptico en terminales. * Actúa por proteína G y AMPc. * Inhibe la adenilciclasa. * Actúa en la liberación y síntesis de 5-HT. * Presente en el riñón y la sustancia nigra. * Efecto hiporéxico. * Efecto modulador de la diuresis.

* Importante acción antiagresiva en algunas especies por acción directa.

Agonistas específicos: ampirtolina, CP93129.

Agonistas no específicos: eltoprazina.

Antagonistas: se desconocen.

Aproximación terapéutica (compartida 5-HT1B/D): target para drogas serénicas tipo eltoprazina. Las drogas serénicas comenzaron a estudiarse en los Estados Unidos como ansiolíticos, pero su utilización fue vedada al comprobarse conductas de sumisión al medio, en actitud pseudo-robótica de parte de los voluntarios a los cuales se suministraron. Hoy se postula su probable futura utilización en autismo infantil con el objeto terapeútico de facilitar la desconexión del paciente con sus estímulos interoceptivos y adecuar su respuesta al estímulo del medio externo.

5-HT 1C

Corresponde a la antigua nomenclatura y en la actualidad se clasifica como 5-HT2C.

5-HT 1D^{(35, 36, 37)}

* Estructura molecular de 377 aminoácidos. * Similar al 5-HT1B de otras especies. * Es pre (en terminales) y postsináptico. * Actúa por proteína G y aumento o disminución del AMPc. * Actúa en la liberación y síntesis de 5-HT. * Presente en núcleos estriados, músculo liso vascular, diencéfalo, corteza frontal y témporoparietal e hipocampo. * Efecto antinociceptivo. * Efecto antidepresivo. * Efecto anorexígeno. * Efecto antiagresivo (disminución de binding en suicidas depresivos y no depresivos).

* Previene el déficit de conducta social inducido por aislamiento.

Es interesante la perspectiva en el futuro uso de agonistas como antiautísticos, lo que ya fue referido en el receptor 5-HT1B.

* Desde 1995 se subdividen en alfa y beta. * 5-HT1D alfa: se hereda en cromosoma 1, es bloqueado por beta bloqueantes y antagonizado por ketanserina y ritanserina. * 5-HT1D beta: se hereda en cromosoma 6, no es bloqueado por beta bloqueantes ni antagonizado por ketanserina y ritanserina.

* Actualmente se considera al beta como igual al 5-HT1B y se deja al alfa como el auténtico 5-HT1D.

Agonistas: sumatriptan, metitiptina, ampirtolina, eltoprazina.

Antagonistas: inespecíficos.

Aproximación terapéutica: sumatriptan como antijaquecoso (cruza mínimamente la barrera hematoencefálica, por lo que su acción principal sería sobre los músculos lisos).

5-HT 1E^{(35, 36, 37)}

* Estructura molecular de 365 aminoácidos. * Receptor postsináptico. * Estructura de transición entre el 5-HT 1 y el 5-HT 2. * Presente en miometrio y mesenterio, y trazas en el sistema nervioso central.

* Algunos autores los dividen en alfa y beta; para otros el 5-HT1E beta es parte del 5-HT6.

Agonistas y antagonistas: inespecíficos.

5-HT1F⁽³⁷⁾

* Receptor recientemente propuesto. * Presenta algunas similitudes morfológicas con los 5-HT1D, E, y A postsináptico. * Actúa por proteína G e inhibición de la adenilciclasa.

* Presente en útero, mesenterio y vasos.

Agonistas: sumatriptan, metoxitriptamina.

Aproximación terapéutica: migraña.

5-HT1P⁽³⁶⁾

* Receptor recientemente propuesto.
* Presencia exclusiva en intestino.

5-HT1S⁽³⁶⁾

* Receptor recientemente propuesto. * Presencia casi exclusiva en médula espinal.

* Probable acción modulatoria sobre el dolor.

Agonistas: triptamina (alta afinidad); 5-OH DPAT, propranolol, tropisetron, quipazina, ketanserina (baja afinidad).

Es importante destacar que el receptor 5-HT1 en general es el que mayor afinidad presenta por la serotonina endógena como agonista.

5-HT 2^{(35, 36, 37, 39, 40, 27, 38)}

* Estructura molecular de 471 aminoácidos. * Receptor postsináptico. *Actúa por proteína G, estimulando a la fosfolipasa C, lo que produce despolarización.

* Se divide en 5-HT2A (central), 5-HT2B (periférico) y 5-HT2C (central).

5-HT2A

* Presente en corteza cerebral frontal, prefrontal, perceptual (auditiva, visual y sensorial), centros límbicos basales, cíngulo, amígdala e hipotálamo. * Efecto ansiogénico. * Efecto regulador de la termia. * Efecto inhibidor de la conducta sexual. * Estimula vasopresina, ocitocina y prolactina. * Efecto neurotrófico. * Efecto inductor de sueño lento. * Efecto hiporéctico.

* Efecto regulador de la actividad motora.

Agonistas: m-cpp, cisapride, cocaína, alcohol, LSD, alfa metil serotonina, indolalkilaminas, DOI, DOB, DOM. El TEC libera receptores 5-HT2A en neocortex.

Antagonistas: clorpromacina, clozapina, ritanserina, risperidona, olanzepina y seganserina.

Aproximación terapéutica: nuevos antipsicóticos.

5-HT2B

* Presente en músculo liso no vascular y plaquetas. * Efecto vasoconstrictor. * Efecto broncoconstrictor.

* Efecto de agregación plaquetaria.

Agonistas: no específicos.

Antagonistas: metisergide, ketanserina.

Aproximación terapéutica: profilaxis de la migraña, hipertensión arterial leve o moderada, antiagregación plaquetaria.

Es conocida la propuesta de considerar la plaqueta como modelo neuronal para el estudio de la función serotoninérgica. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que en ella sólo estamos evaluando la actividad del receptor 5-HT2.

5-HT2C

* Presente en plexos coroideos, neocorteza, centros límbicos basales, hipocampo, hipotálamo, tubérculos mamilares y sustancia negra. * Efecto regulador de la producción de LCR. * Efecto disperceptivo. * Efecto ansiogénico.

* Efecto regulador positivo de los ejes neuroendocrinos. Estimula la secreción de ACTH, LHRH, ocitocina, vasopresina y prolactina.

Agonistas: trifluometilfenilpiperacina, dimetiltriptamina.

Antagonistas: clozapina, risperidona, ritanserina, ketanserina, olanzepina clorpromacina, ciproheptadina, fentolamina, mianserina, tioridacina. La clorimipramina y los SSRI hiposensibilizan este receptor.

Aproximación terapéutica: nuevos antipsicóticos.

El receptor 5HT-2 tiene efecto de receptor centinela. Es poco activo en situación fisiológica pero tiene gran acción en situación patológica y en tejidos injuriados. Presenta mayor afinidad por antagonistas que por agonistas.

5-HT 3^{(35, 36, 37, 41, 27, 42)}

* Estructura molecular aminoacídica no claramente determinada. * Receptor postsináptico con tres subtipos recientemente propuestos. * Es el único que actúa por mecanismo de canal iónico. * Aumenta la liberación de dopamina, GABA y acetilcolina * Disminuye la liberación de noradrenalina. * Principal regulador de la actividad dopamínica límbica (corteza A10) y extrapiramidal (corteza A9) con presencia de heterorreceptores en áreas dopaminérgicas. * Aumenta la liberación de CCK (ansiogénesis) y disminuye la prolactina. * Presente principalmente en bulbo (regulador de mecanismos vagales), músculo liso vascular y no vascular, corazón, sistema límbico, protuberancia y médula. * Efecto nociceptivo. * Efecto emético. * Efecto disperceptivo y psicotizante. * Efecto depresor. * Efecto deteriorante sobre la cognición. * Efecto modulador en sueño. * Efecto adictógeno.

* Desaparece con la edad.

Agonistas: zacopride, etanol, indolalkilaminas, m-cpp, hidrato de cloral.

Antagonistas: clozapina, olanzepina, loxapina, clorpromacina, risperidona, anestésicos, zacopride, ondansetron, granisetron, tropisetron, amperozide, citospirona, tirospirona, sertindol, RS42358-197, MDL72222.

Aproximación terapéutica: nuevos antipsicóticos; antiadictivos; ansiolíticos; potenciación de L-dopa en Parkinson.

5-HT 4^{(35, 31, 43, 36, 22, 37, 41)}

* Estructura molecular no claramente determinada. * Único receptor 5-HT no clonado. * Receptor postsináptico con 2 subtipos (5-HT4A y 5-HT4B). * Actúa por mecanismo de proteína G y AMPc, estimulando a la adenil ciclasa. * Presente en aparato gastrointestinal, hipocampo, corazón, hipófisis, sistema límbico, colículo superior, corteza prefrontal y sustancia negra. * Efecto activador del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. * Efecto modulador de secreción de aldosterona. * Efecto ritmógeno cardíaco. * Efecto procinético gastrointestinal.

* Efecto mejorador en aprendizaje.

Agonistas: DAU6285, zacopride, 5-metoxitriptamina, metoclopramida, y cisaprida, RS66331 (produce mejoramiento cognitivo).

Antagonistas no selectivos: tropisetron, ondansetron, pisotifen, GR113808 (disminuye el consumo de alcohol en ratas genéticamente predispuestas).

Se hallan en fase de experimentación interesantes moléculas llamadas oxadiazoles (48 compuestos distintos) que tienen afinidad específica por este receptor.

Aproximación terapéutica: los agonistas pueden ser útiles en la desinhibición a situaciones aversivas. Probable uso futuro en memoria y aprendizaje.

Postulamos un futuro uso terapéutico en los desórdenes obseso-compulsivos, ya que este receptor ha mostrado su implicancia en modelos animales de aprendizaje de conductas fútiles repetitivas que podrían ser paradigmas de esta enfermedad.

5-HT5^{(43, 36, 37)}

* Actúa por proteína G y AMPc estimulando a la adenilciclasa. * Se dividen en 5-HT5A y 5-HT5B. * 5-HT5A: presente en cerebro en seres humanos; en animales aumenta su concentración hipotalámica con la domesticación.

* Efectos aún no determinados.

Agonistas y antagonistas no específicos.

5-HT6^{(43, 36, 37, 40)}

* Actúa por proteína G y AMPc estimulando a la adenilciclasa. * Se encuentra en corteza, hipocampo, accumbens, caudado y tubérculos olfatorios. * Efecto psicogénico y disperceptual.

* Efecto depresógeno.

Agonistas: LSD (receptor con máxima afinidad), indolalkilaminas.

Antagonistas: Clozapina, olanzepina, zotepina, melpirone y risperidona (con menor afinidad que para el 5-HT7).

Aproximación terapéutica: nuevos antipsicóticos. La afinidad de los nuevos antipsicóticos por este receptor, el 5-HT3 y el 5-HT7 parece diferenciar su distinto perfil clínico.

5-HT7^{(43, 36, 40)}

* Actúa sobre proteína G y AMPc, estimulando a la adenil ciclasa. * Se encuentra principalmente en hipocampo e hipotálamo, y también en tálamo, corteza y amígdala. * Efecto regulador del ciclo sueño-vigilia. * Efecto acelerador de ritmos circadiano (avances de fases).

* Efecto regulador neurovegetativo y neuroendocrino.

Agonistas no claramente determinados.

Antagonistas: risperidona, clozapina, olanzepina, rilapine.

Alteraciones serotoninergicas en diversas patologías

Serotonina en estados depresivos

Numerosas son las teorías que intentan una explicación biológica de los fenómenos depresivos.^{(44, 45, 46)} La más antigua es la clásica sobre la hipofunción noradrenérgica;⁽⁴⁷⁾ algo posterior es la de la hipofunción indolamínica^{(45, 46)} y más recientes son las hipótesis de la sensibilización del receptor⁽²⁶⁾ y de la desregulación circadiana.⁽⁴⁸⁾ Finalmente se publica la teoría hipercolinérgica.⁽²⁰⁾ Actualmente adquieren vigencia teorías neuropeptídicas y glutamatérgicas.

En el estado actual de nuestros conocimientos la alteración cuanticualitativa de la 5-HT y su unión a receptores específicos corroboran las hipótesis indolamínica, de modificación del receptor y de alteración circadiana, pudiendo involucrar además las otras teorías por disbalance global.

Avalan la teoría serotoninérgica las siguientes pruebas clínicas y experimentales:

1) La disminución de triptofano plasmático en pacientes depresivos. 2) La disminución de A5HIA en LCR de parasuicidas y pacientes depresivos con hostilidad manifiesta o larvada. 3) El aumento del binding de los 5-HT2 en plaquetas de pacientes depresivos no medicados. 4) La disminución del binding a la imipramina tritiada en el suero de pacientes depresivos. 5) La disminución de la respuesta hipotermizante a la ipsapirona en animales de laboratorio medicados con antidepresivos. 6) La aparición de síntomas de depresión por depleción experimental de triptofano dietario.

7) La anulación de la respuesta normal de las siguientes pruebas neuroendocrinas en humanos:

a) Triptofano y/o fenfluramina/prolactina;
b) Triptofano y/o fenfluramina/hormona de crecimiento;

La prueba más categórica y fácil de reproducir que demuestra la participación de la 5-HT en cuadros depresivos endógenos es la de depleción dietaria de triptofano estandarizada por Charney:⁽¹⁶⁾ voluntarios sanos son sometidos a dieta específica sin triptofano por 48 horas, luego de lo cual se les da a ingerir una bebida aminoacídica compuesta por los 18 aminoácidos restantes. Se obtiene una disminución significativa de triptofano plasmático entre los 180 y 300 minutos, lográndose un aumento del score de la escala de Hamilton (aparición o agravamiento de la sintomatología depresiva). En esta población se verifica además aumento de la sensibilidad al dolor, aumento del sueño REM, alteraciones en las pruebas neuroendocrinas, disminución de A5HIA en LCR con MOPEG y AHV plasmáticos normales. Esto puede explicar las variaciones circadianas descriptas en la depresión. Existe además un ritmo secretorio circanual con disminución del contenido total de 5-HT en invierno, lo cual puede estar implicado en depresiones cíclicas recurrentes y otros cuadros estacionales. Por otro lado, la hipercortisolemia demostrada en la depresión endógena produce aumento de la triptofano-pirrolasa, que disminuye la serotonina por disminución de la disponibilidad de triptofano, lo cual perpetúa la depresión por falta de precursor 5-HT, demostrando ésto una integración de todos los probables circuitos implicados en la depresión en una vía final común serotoninérgica.

Los principales receptores involucrados son el 5-HT2, 5-HT3 y 5-HT7.

La normalización terapéutica de la depresión endógena indolaminérgica puede obtenerse por varios mecanismos:

1) Utilización de precursores: triptofano y 5-hidroxitriptofano, en dosis muy variables y personalizadas, recordando que su administración debe realizarse lejos de las comidas para evitar la competencia aminoacídica que disminuiría la absorción del triptofano. Se describe en la literatura un síndrome de mialgia-eosinofilia producto de la administración combinada de L-triptofano con SSRI o IMAO, pero se ha demostrado que esto se debió a la contaminación de la partida de L-triptofano con una sustancia ajena.

2) La utilización de liberadores como la fenfluramina, cuyo poder adictivo la convierte en droga de riesgo, disminuyendo la posibilidad de uso terapéutico. Su utilización en animales por más de tres meses deplecionó tan gravemente las reservas serotoninérgicas, que requirieron casi un año para volver a valores normales. Su uso en obesidad humana conlleva el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar, muchas veces fatal.

3) Los clásicos inhibidores inespecíficos de la recaptación, antidepresivos tricíclicos donde sobresale la clorimipramina, de efectiva acción no sólo antidepresiva sino ansiolítica, antifóbica, antiobsesiva y anticompulsiva.

4) Los nuevos inhibidores específicos de la recaptación (SSRI- Selective Serotonin re-uptake inhibitors), con menor período de latencia, mejor tolerancia y ausencia de efectos anticolinérgicos. En este grupo sobresalen la fluoxetina por su efecto antidepresivo y anorexígeno, la fluvoxamina por la amplia experiencia mundial en su uso en depresión infantojuvenil y por su efecto antiobsesivo compartido con la sertralina y la paroxetina por su efecto ansiolítico y deshabituador de la adicción a benzodiacepinas. La acción de los SSRI puede ser aumentada por el uso concomitante de antagonistas 5-HT1A como el pindolol. Todas estas moléculas además de su efecto inhibidor sobre el carrier de serotonina, producen una hiposensibilidad del receptor 5-HT2.

Serotonina en estados “por ansiedad”

Los estados por ansiedad comprenden, según las actuales clasificaciones:

1) Trastorno de ansiedad generalizada; 2) Ataque de pánico con y sin agorafobia; 3) Fobia simple; 4) Fobia social; 5) Ansiedad por stress postraumático; y

6) Desorden obseso-compulsivo.

Los estudios sobre la participación de la 5-HT en estos estados surgen a partir del uso del agonista m-cpp (m-clorophenylpiperazine).^{(8, 11)} Esta molécula, derivada del trazodone, actúa selectivamente sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT3. En su uso experimental se corroboran:

1) Ansiogénesis. 2) Insomnio, disminución del tiempo total, de la eficiencia, del sueño lento y del REM, con aumento de la etapa I. 3) Hipertermia y náuseas. 4) Hipernoradrenergia.

5). Aumento de cortisol, ACTH, prolactina y hormona de crecimiento plasmáticos.

De esto se deduce que los cuadros clínicos cuyo sustrato es la ansiedad se correlacionarían con alteraciones cuanti o cualitativas de los receptores postsinápticos 5-HT2 y 5-HT3. También podría involucrarse un disbalance del autorreceptor presináptico 5-HT1A.

Se comportan como ansiolíticos:

1) Los agonistas 5-HT1A (buspirona, ipsapirona, flesinoxan y otros). El agonismo de este receptor le añade propiedades neuroprotectoras.

2) Los antagonistas selectivos 5-HT2C (ritanserina, ciproheptadina, pizotifen, ketanserina, risperidona y otros). Tienen efecto 5-HT2 inespecífico la clorpromacina, la tioridacina, la mianserina y la fentolamina. El bloqueo de este receptor añade a su efecto ansiolítico, acciones antidepresivas.

3) Los antagonistas selectivos 5-HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron, zacopride, ampirtolina, sertindol y otros). Tienen efecto anti 5-HT3 menos específico la clozapina, la loxapina y probablemente la clorpromacina. El bloqueo de este receptor añade a su efecto ansiolítico acciones antipsicóticas y antieméticas.

4) Los inhibidores de la recaptación de 5-HT, desde los clásicos tricíclicos clorimipramina y amitriptilina, hasta los nuevos SSRI cuyo efecto ansiolítico es logrado en menos tiempo y con menor dosis que el efecto antidepresivo.

La elección terapéutica debe particularizarse en cada entidad nosológica que conforman los estados por ansiedad.

Frente a un trastorno de ansiedad generalizada (GAD) los agonistas 5-HT1A son tan eficaces como las benzodiacepinas, pero carecen de utilidad frente a crisis de ataque de pánico. No son de utilidad los SSRI. Para algunos autores el GAD sería una enfermedad específica del receptor 5-HT1A.

Las monofobias, en cambio, responden a los SSRI, siendo particularmente útil la fluvoxamina para el tratamiento de la fobia social.

En las crisis de pánico es tratamiento de elección la clorimipramina, en dosis inferior a la antidepresiva para controlar la intensidad y la frecuencia de las crisis. Son útiles asimismo los SSRI (fluoxetina, fluvoxamina), disminuyendo especialmente la frecuencia de las crisis y el componente cognitivo-emocional de la ansiedad anticipatoria.

En los trastornos obsesocompulsivos actúa la clorimipramina requiriendo mayor dosis y mayor tiempo de latencia que para su efecto antidepresivo. Abren una nueva perspectiva terapéutica los SSRI, particularmente la sertralina, la fluoxetina, la fluvoxamina y los antagonistas 5-HT3. Recordemos la posibilidad del futuro uso de los oxadiazoles en esta patología. El m-cpp predice la respuesta terapéutica: si su administración aumenta la sintomatología, es esperable la falta de respuesta al tratamiento con antidepresivos serotoninérgicos. El 40-50% de los pacientes obseso-compulsivos no responden a tratamiento exclusivamente biológico y los que responden lo hacen sólo en forma parcial.

Serotonina en estados psicóticos

Numerosas son las teorías que intentan una explicación biológica de los fenómenos psicóticos. La más clásica es la teoría de la alteración dopaminérgica: hiperdopaminergia absoluta o relativa (hipersensibilidad D2) en esquizofrenia tipo I e hipodopaminergia absoluta o relativa (hiposensibilidad D1 o D2) en esquizofrenia tipo II.^{(49, 50, 51)} Las más recientes suponen la participación de péptidos cerebrales (CCK, cosegregado con la dopamina y con posibilidad de inhibir la función de esta última, y neurotensina que se comporta como neuroléptico endógeno), opioides y/o prostaglandinas.^{(52, 53)}

La teoría serotoninérgica contempla una alteración cuantitativa a nivel del receptor⁽⁵⁴⁾ y otra cualitativa con la producción de compuestos metilados derivados de la 5-HT (hipermetilación o hipodesmetilación)^{(5, 6, 7, 55, 56)} La teoría serotoninérgica de la esquizofrenia se basa en los tres siguientes hechos:

1) Acción psicótica del LSD y compuestos relacionados, vinculada al receptor 5-HT6, 5-HT2C y 5-HT7.

2) Acción antipsicótica de los antipsicóticos no neurolépticos (clozapina y compuestos relacionados) por antagonismo 5-HT2, 5-HT3, 5-HT6 y 5-HT7. Estas moléculas son mal llamadas “neurolépticos atípicos”, ya que lo que las caracteriza es la falta de acción neuroléptica con conservación de las propiedades antipsicóticas.

3) Acción antipsicótica de los antagonistas 5-HT3 (zacopride y granisetron).

Avalan la teoría serotoninérgica las siguientes pruebas clínicas y experimentales:

1) La producción de psicosis experimentales con indolaminas metiladas (LSD, mescalina, DMT).

2) El empeoramiento de las psicosis endógenas con triptofano o sustancias metilantes.

3) El aumento de la sintomatología productiva en esquizofrénicos crónicos por administración de m-cpp.

La teoría de la transmetilación merece una revisión especial dada su vigencia a través de los años. Basados, por un lado, en las psicosis experimentales por tóxicos como la psilocibina y la mescalina, y por otro en su semejanza estructural con neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, se postuló la posibilidad de la producción “endógena” de sustancias psicodislépticas. La adición de grupos metilo a este neurotransmisor les conferiría la capacidad de inducir síntomas psicóticos en individuos predispuestos. De ahí que se postule en las psicosis endógenas una alteración en las reacciones de transmetilación, muy extendidas en todo el organismo. En base a esta hipótesis fue posible aislar en la orina de pacientes varios compuestos entre los que se destacan la dimetoxi-feniletilamina, derivado metilado de la dopamina, la bufotenina y la O-metilbufotenina, ambos productos de la metilación de la 5-HT, y la NN-dimetiltriptamina, derivado metilado de la triptamina. Todos ellos han sido extensamente investigados, particularmente por el grupo de Ciprian-Ollivier en los últimos años, y sobre todo en el caso de los indoles metilados se encuentra una correlación entre los niveles de excreción urinaria de estos compuestos y la sintomatología psicótica, particularmente la de tipo disperceptual.⁽⁶⁾

La clásica terapéutica antipsicótica se basa en el bloqueo dopaminérgico (D2) logrado con los neurolépticos tradicionales, con evidente acción sobre los síntomas positivos, pero escasa o nula acción sobre los negativos.

A partir de la aparición de la clozapina, primer antipsicótico atípico con acción predominantemente antagónica descripta en un comienzo para los receptores 5-HT2, y actualmente extendida para los 5-HT6 y 5-HT7, se abre una nueva perspectiva en el tratamiento de la esquizofrenia y de otras psicosis endógenas. Se logra un efecto resocializante, antiagresivo, antiautístico, sin dejar de lado el efecto antidelirante y alucinolítico, y con escasa producción de efectos extrapiramidales. Este fármaco bloquea los receptores D2 mesolímbicos sólo en un 20%, mientras que lo hace en el 90% de los 5-HT2. Productos de aparición posterior como la ritanserina, que bloquea el 80% de los receptores 5-HT2 exclusivamente, y la risperidona, que bloquea el 60% de los 5-HT2 y el 50% de los D2 han demostrado también efecto antipsicótico con algunas diferencias de acción atribuibles a la afinidad que presentan por los distintos receptores. La olanzepina abre un futuro promisorio, ya que comparte todos los mecanismos de acción con la clozapina (incluyendo su efecto sobre receptores muscarínicos) sin haberse advertido hasta el momento los efectos riesgosos de esta última. En esta misma línea se incluyen el sertindol, la quetiapina y otras moléculas en fase 4. En la Tabla se resumen los principales mecanismos de acción de los más clásicos de estos fármacos sobre los distintos receptores.

En los cuadros psicóticos donde predomina el componente disperceptivo pueden tener una indicación específica los antagonistas 5-HT3 (ondansetron, granisetron y otros). Añaden a su efecto alucinolítico una acción antidepresiva leve y una acción neuroprotectora sobre la esfera afectiva y cognitiva (memory enhancement).⁽³⁵⁾

También tienen importante efecto alucinolítico los antagonistas 5-HT2, como el MDL100907.

Serotonina en trastornos de la alimentación

Los trastornos de la alimentación en psiquiatría forman parte del Síndrome de Disorexia Central.⁽¹⁹⁾ Entre ellos incluimos la anorexia, la bulimia, la obesidad patológica y algunas formas de alcoholismo.

La serotonina es el principal inhibidor de la ingesta de hidratos de carbono actuando en forma contrapuesta a la noradrenalina y teniendo como efectores finales al CRH y al GABA. Las dinorfinas regulan la ingesta de lípidos, los neuropéptidos Y e YY la de hidratos de carbono y de líquidos hidrocarbonados y la dopamina la de alimentos de alta palatibilidad. Así la serotonina y la noradrenalina son responsables del hambre y la dopamina del apetito. Estos neuromediadores configuran un sistema central de control de los mecanismos de ingesta y saciedad que se balancea con la acción de un sistema periférico integrado por la colecistoquinina, la insulina, el glucagon y otras enterohormonas.

Avalan la participacion de la serotonina en los trastornos de la alimentación:

1) La administración de fenfluramina (verdadera anfetamina del sistema serotoninérgico) y de triptofano en altas dosis produce inhibición de la necesidad de ingesta de hidratos de carbono con la consecuente disminución de peso corporal.

2) La disminución de precursores serotoninérgicos produce ingesta compulsiva,

3) La disminución de A5HIA en LCR de pacientes con disorexia, en el cual se comporta como marcador de rasgo.

4) La normalización de la conducta disoréctica con SSRI o clorimipramina.

5) La disminución de peso observada con SSRI en pacientes depresivos o controles sanos.

6) La alteración de las pruebas neuroendocrinas fenfluramina y/o triptofano/hormona de crecimiento y fenfluramina y/o triptofano/prolactina en anorexia nerviosa.

Los receptores involucrados son el 5-HT2, el 5-HT3, el 5-HT7 y para el caso específico de la anorexia nerviosa el 5-HT1A.

Tienen utilidad terapéutica:

1) Los agonistas 5-HT1A (buspirona) en la anorexia nerviosa, por su efecto ansiolítico e hiperorexígeno.

2) El triptofano preprandial en la bulimia.

3) Los SSRI en la bulimia nerviosa (la fluoxetina, por su alta vida media se convierte en droga de elección, ya que su acción no se ve interferida por las conductas autocatárticas de las pacientes), y en la obesidad por su efecto de reducción ponderal intrínseco.

4) Los antagonistas 5-HT2 (ritanserina) y 5-HT3 (ondansetron y otros) por su efecto antiadictógeno y anticompulsivo en alcoholismo crónico.

Serotonina en migraña

a clasificación internacional de las cefaleas las divide en:

1) Agudas (irritación meníngea, hipertensión endocraneana, cefalea tensional aguda). 2) Recurrentes (migraña clásica, migraña común, cefalea en racimo o cluster headache).

3) Crónicas (cefaleas tensionales).

La cefalea suele ser el síntoma no psiquiátrico que acompaña a más de una consulta psiquiátrica. El correcto diagnóstico del tipo de cefalea tiene implicancias pronósticas y terapéuticas. Las cefaleas por tensión constituyen el 70% de todas las cefaleas, y frecuentemente acompañan el curso de un trastorno psiquiátrico. Si bien sólo el 5% de todas las cefaleas tienen una base neurológica (hipertensión endocraneana, hemorragia subaracnoidea, meningitis, etcétera), la gravedad que eso implica hace obligatorio en un primer momento descartar estos diagnósticos. La migraña es un tipo de cefalea mucho menos frecuente que las cefaleas por tensión, y que responde a una fisiopatología distinta. Puede cursar con o sin auras, tratándose de crisis paroxismales, frecuentemente unilaterales en su comienzo y asociadas a náuseas, fotofobia, anorexia y vómitos, pudiendo ser precedida por alteraciones sensoperceptuales o del humor. Consta de cinco fases que se denominan pródromo, aura, cefalea, fin de la cefalea y postdromo. Es común encontrar cefaleas por tensión entre las crisis.

Avalan la participación serotoninérgica en las migrañas:⁽⁵⁸⁾

1) La disminución del binding de imipramina tritiada en plaquetas de migrañosos.

2) La agregación plaquetaria serotonino-dependiente aumentada en migrañosos. Durante el ataque migrañoso la serotonina plaquetaria disminuye y aumenta tanto su presencia en orina como la de su catabolito, el A5HIA. Los niveles séricos de serotonina se encuentran aumentados inmediatamente antes del ataque migrañoso y disminuidos notablemente durante el mismo. Esto se debe en parte a la agregación plaquetaria crónica que presenta este grupo de pacientes, estimulada por la liberación del factor de agregación plaquetaria (PAF), verdadero agente disparador, y por la serotonina. Esta última estimula los receptores 5-HT2B (agregación plaquetaria) y 5-HT2C, con liberación de óxido nítrico (potente vasodilatador), responsable de la “inflamación estéril” o neurogénica de la migraña.

3) La buena respuesta al sumatriptan en las crisis migrañosas, por presentar poderoso efecto vasoconstrictor debido a su agonismo 5-HT1D y 5-HT1F, con acción casi exclusivamente fuera del SNC.

4) La buena respuesta a antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina en la prevención de las crisis. En nuestra experiencia se pueden obtener muy buenos resultados en la prevención de las crisis con dosis que oscilan entre los 25 y 50 mg diarios, en una sola toma nocturna, cifra muy inferior a la referida por importantes trabajos internacionales (hasta 150 mg diarios).

Se comporta como antimigrañoso el sumatriptan por su agonismo 5-HT1D. Es importante consignar que por su potente efecto vasoconstrictor periférico no puede ser utilizado en forma concomitante con ergotamina (poderoso agonista alfa 1).

Serotonina en otros estados patológicos del sistema nervioso central⁽¹¹⁾

1) En los mecanismos patofisiológicos de la agresividad se detecta un compromiso serotoninérgico franco. La disminución del A5HIA en LCR es marcador de hostilidad auto o heteroinducida, hallándose presente en parasuicidas y agresores. La presencia del 5-hidroxi, 3-metil indol urinario es indicador de crisis de agresividad paroxismales. Ambos son marcadores de bajo control de los impulsos. Aun así, la terapéutica de estos cuadros excede los alcances de las drogas con acción sobre el metabolismo de la 5-HT.⁽⁵⁷⁾

2) En las toxicomanías y el alcoholismo están involucrados los receptores 5-HT2. El alcohol y la cocaína son agonistas del mismo y la ritanserina revierte la preferencia experimental a estas drogas. También puede utilizarse en estas patologías el efecto anticompulsivo de los antagonistas 5-HT3.⁽⁵⁷⁾

3) En las demencias o en los estados de deterioro cognitivo pueden ser útiles, por su efecto neuroprotector, los agonistas 5-HT1A, y por su efecto de modulación positiva sobre la acetilcolina los antagonistas 5-HT3. Actúa también sobre memoria y aprendizaje el receptor 5-HT4.^{(35, 22)} Por otra parte se puede detectar un aumento muy significativo de A5HIA en LCR en la demencia multiinfarto aun antes de la aparición de la sintomatología clínica.

Serotonina en patologías no psiquiátricas⁽⁵⁸⁾

Excede el objetivo de este capítulo la descripción de las alteraciones de receptores serotoninérgicos en patologías de medicina interna, pero siendo la 5-HT una indolamina universalmente distribuida, no debe extrañar el hallazgo de receptorpatías en estas entidades. Así, el receptor 5-HT1B se halla involucrado en nefropatías, el 5-HT1D, el 5-HT2B y el 5-HT3 en patología vascular periférica, el 5-HT1E y el 5-HT1F en patología ginecológica, el 5-HT4 en patología vascular y gastroenterológica y el 5-HT7 en patología neuroendócrina o de disregulación circadiana.

Patología gastrointestinal

La serotonina está ampliamente distribuida en las células enterocromafines de todo el sistema gastrointestinal, hallándose también presente en los plexos mientéricos junto a la acetilcolina. Por acción sobre los receptores 5-HT3 tiene efecto estimulante de mayor potencia que el sistema parasimpático, produciendo además disminución de la secreción gástrica. Tiene acción asimismo sobre la zona quimiorreceptora-gatillo bulbar.

Se comportan clásicamente como antieméticos las benzamidas. De ellas la metoclopramida es antagonista dopaminérgico y agonista 5-HT4. Las nuevas drogas de esta familia (cisaprida, cleboprida y zacoprida) han perdido prácticamente su antagonismo dopaminérgico. Gran parte de su efecto se debe al aumento de la proquinesis gastrointestinal.

Por otra parte se usan como antieméticos, con indicación específica en la emesis temprana provocada por tratamientos quimio o radioterápicos los antagonistas 5-HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron). Su uso está limitado a este tipo de emesis, ya que se ha reportado que estas drogas pueden tener ligera acción carcinogénica intrínseca.

Patología cardiovascular

La serotonina se halla presente en el músculo liso cardiovascular y en las plaquetas. Es de notar que en estas últimas sólo se puede encontrar el receptor 5-HT2. La serotonina estimula la liberación de óxido nítrico del endotelio, produciendo relajación y vasodilatación en tejido cardíaco in vitro. En las arterias coronarias el receptor endotelial relacionado con la acción de este neurotransmisor retrógrado es el 5-HT1D. Pero por acción directa serotoninérgica también se obtiene un efecto vasoconstrictor por agonismo 5-HT2B de arterias coronarias. A la vasoconstricción le sigue la activación del mecanismo de agregación plaquetaria (receptores 5-HT2B), que puede ser reforzado por la inhibición serotoninérgica sobre la enzima óxido-nítrico-sintetasa, con la consiguiente atenuación del efecto antiproliferativo del óxido nítrico. En resumen, la serotonina tiene una acción vasoactiva y propiedades proliferativas, mediando el tono y el crecimiento vascular en sitios de injuria. Recordemos que los receptores 5-HT2 (receptores centinela) se activan más fácilmente en tejidos injuriados y tienen más afinidad por los antagonistas que por los agonistas.

Otras acciones serotoninérgicas comprenden:

1) Vasodilatación de arterias pulmonares por agonismo 5-HT2B; 2) Taquicardia por acción “tiramine-like”; 3) Bradicardia por agonismo 5-HT1A (presináptico), que produce una estimulación vagal con posterior liberación de serotonina a la circulación portal;

4) Aumento de la resistencia periférica como consecuencia de la agregación plaquetaria antes mencionada.

En hipertensión arterial es de utilidad la ketanserina, antagonista 5-HT2B y bloqueante alfa 1 adrenérgico, por su acción vasodilatadora e hipotensora secundaria a la disminución de la capacitancia y resistencia vascular que produce. Tiene efecto de antiagregación plaquetaria, actuando sólo sobre sujetos enfermos (tejidos injuriados). Está indicado en hipertensión arterial leve o moderada, no altera la función cardiovascular, y mantiene su efecto terapéutico por más tiempo que los beta bloqueantes y los diuréticos. No actúa en sujetos sanos y también se le atribuyen efectos antiadictivos.

El uradipil, antagonista 5-HT2 (periférico), agonista 5-HT1A (central) y bloqueante alfa 1 adrenérgico (periférico), produce hipotensión sin taquicardia refleja. Los beta bloqueantes se comportan también como antagonistas 5-HT2B.

Existen algunos antagonistas 5-HT3 en experimentación, que tienen propiedades cardioselectivas, produciendo disminución de la frecuencia cardíaca y aumento del intervalo QT; también son hipotermizantes y disminuyen el peristaltismo intestinal.

Los SSRI, al hiposensibilizar tanto a los receptores 5-HT2 como a los beta adrenérgicos, producen ansiolisis e hipotensión arterial.

Síndrome carcinoide

Es un síndrome producido por secreción ectópica de serotonina proveniente de neoplasias sistémicas. Generalmente se acompaña de secreción concomitante de prostaglandinas, bradiquininas, VIP e histamina. Se caracteriza por rubicundez, erupción pelagroide (responden a difenhidramina, cimetidina y nicotinamida), diarrea (responde a ciproheptadina), broncoespasmo (responde a metisergida), y menos frecuentemente espasmo coronario, fibrosis endocárdica, artropatía, intolerancia a la glucosa e hipotensión.

Se diagnostican por biopsia o por alteración en la excreción urinaria de A5HIA, que aumenta más de 30 veces su valor máximo normal (en casos de síndromes de malabsorción aun con cifras normales debe considerarse patológico). Su tratamiento es quirúrgico o con análogos de la somatostatina (Sandostatin®).

Síndrome serotoninérgico

Es un cuadro tóxico que puede observarse por la combinación de IMAO con SSRI, IMAO con triptofano o litio con triptofano y/o IMAO.

Se caracteriza por diaforesis, nistagmus, ataxia, hipertonicidad, mioclonus, agitación, diarrea, rush, temblor y confusión mental. Su tratamiento se basa en la administración de ciproheptadina.

En un reciente trabajo presentado por Cetkovich-Bakmas y Vázquez en 75 pacientes con asociación de SSRI y L-triptofano no se observó ningún caso de interacción tóxica.

Conclusiones

Hemos realizado una apretada síntesis sobre lo que la investigación básica y clínica ha aportado para profundizar el estudio de los múltiples roles que la serotonina cumple en la fisiología del organismo. Es de destacar todos los avances que significa conocer cada vez mejor los mecanismos involucrados en funciones como el sueño, la alimentación, la conducta sexual, la timia y la nocicepción. Merece un apartado especial el estrecho vínculo entre este neurotransmisor y la función neuroendocrina a través del cual ambos sistemas convergen, en forma muy sofisticada, para regular funciones homeostáticas e instintivas.

La configuración reciente de los diversos subtipos de recepores 5-HT aporta los datos necesarios para una mayor comprensión de los citados mecanismos fisiológicos. El diseño de fármacos con propiedades de mayor especificidad sobre cada subtipo de receptor permite avisorar mayor eficacia terapéutica.

Asimismo se ha hecho evidente que los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos son interdependientes funcionalmente y que la manipulación de un sistema conduce a cambios en el otro. También existe una interacción entre las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas, ya que la serotonina ejerce una acción modulatoria sobre los mecanismos cerebrales dopamínicos por acción de heterorreceptores.

Recordemos que la serotonina es una de los tantas sustancias neuroactivas que circulan como vehículos de información entre las células del sistema nervioso y que cada uno de los neurotransmisores, péptidos, opiodes, citoquinas, aminoácidos excitatorios e inhibitorios tienen también infinidad de receptores con los cuales interactúan.

No es correcto seguir hablando de las patologías psiquiátricas según el neurotransmisor involucrado, sino que éstas deben considerarse receptorpatías y ser tipificadas biológicamente de acuerdo con el receptor comprometido.

Como corolario hacemos nuestra una frase de Barry Jacobs que transcribimos textualmente:

“Serotonin is an enigma. It is at once implicated in virtually everything, but responsible for nothing. Its name also adds to the mystery. Unlike other neurotrasmitters, such as glutamate, acethylcholine and GABA, whose name evoke images of test tubes, and tyled laboratories, serotonin conjures up visions of the esoteric and the exotic. This characterization was fostered by early theories and research which linked it to hallucinogenic drug action, schizophrenia and depression. Modern neuroscience has added to the mystique surrounding 5-HT: Axon terminals containing 5-HT are found in even the remotest reaches of the central nervous system; the release of 5-HT may not be subject to classical synaptic physiology; and 5-HT acts at a bewildering diversity of pre- and postsynaptic receptor subtypes”.

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51. Van Kammen, D; Gelernter, J. 1987. Biochemical inestability in Schizophrenia I. in: Psychoparmacology. Meltzer, H. Raven Press. New York. 745–752.

52. Rotrosen, J; Wolkin, A. 1987. Phospholipids and Prostaglandin Hypothesis of Schizophrenia. In: Psychopharmacology. Meltzer, H. Raven Press. New York. 759–764.

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59 Book of Abstracts of the 5-HT Third Iuphar Meeting on Serotonin. Chicago, Illinois.

Bibliografía adicional 1995–1996

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b. Cetkovich-Bakmas, M.; Albin, J.; Vázquez, G.; Ciprian J. 1996. SSRI, L-triptofano and serotonin syndrome. Experience with 75 patients. Presentada como Oral Free Communication en el XX Congreso Mundial del CINP. Melbourne. Australia.

c. Serotonin Club. IUPHAR. 1995/1996. Newsletters.

Año XII, vol 10, N°2, septiembre de 2001

Valores, neurociencias y personalidad

Eduardo A. Mata1

Sherrington, citado por Eccles(33) le hace, a la Madre Naturaleza, reprender de esta manera al Hombre:

“Pensaste que era moral, y ahora conoces mi inmoralidad. ¿Cómo puedo ser moral siendo, como dices, necesidad ciega, mecanismo? Pero, al fin y al cabo, yo te engendré a ti, que eres moral. Sí, tu eres lo único moral en todo el mundo, y por lo tanto, lo único inmoral. Pensaste que sería indulgente, incluso sabia. Ahora me conoces desprovista de razón, en mayor parte incluso falta de sentido. ¿Cómo puedo tener razón o propósito siendo puro mecanismo? Pero, al fin y al cabo, yo te engendré, con tu razón. Si piensas un poco con tu razón puedes entenderlo; tú, el único ser razonable en todo el mundo y, por lo tanto, lo único malo… eres mi hijo. No esperes que te ame. ¿Cómo puedo amar yo, que soy la necesidad ciega? No puedo amar, ni tampoco odiar. Pero ahora que te he engendrado a ti y a tu especie, recuerda que sois un nuevo mundo en vosotros mismos, un mundo que contiene, gracias a ti, amor y odio, razón y locura, moralidad e inmoralidad, bien y mal. De ti depende amar donde falte el amor. Es decir, amaos los unos a los otros. Acuérdate también que, quizás, al conocerme, a lo mejor conoces el instrumento de un Propósito, la herramienta de una mano demasiado larga para tu entendimiento como para comprenderla ahora. Trata, pues, de enseñar a tu entendimiento para que crezca”.

Si coincidimos, como a mí me ocurre, con estas impresionantes frases de Sherrington, todo lo que siga y seguirá tiene como objetivo o meta esa última frase, a sabiendas, desde el principio, que sólo podemos ir aportando “bloques de construcción” o, lo que es más probable, ofrecer partes fragmentarias de dichos componentes para una interacción que los vaya (seguramente de modo trabajoso y prolongado), integrándolos.

Creemos que inicialmente deberíamos precisar algunos conceptos en torno a la idea de “valor”, y de otras que pueden estarle vinculadas.

El término de “valores” puede referirse a intereses, placeres, gustos, preferencias, deberes, obligaciones morales, deseos, necesidades, aversiones, atracciones, y muchas otras modalidades de orientación selectiva. Los valores, en otras palabras, entran dentro del vasto y diverso universo del comportamiento selectivo(1). Se supone que el comportamiento puramente reflejo no manifiesta valores ni valoración; ni un tic en una enfermedad de la Tourette, ni un fenómeno neuroquímico aislado supone valores.

Una de las definiciones más ampliamente aceptadas considera a los valores como concepciones de lo deseable que influyen en el comportamiento selectivo. Esta definición restrictiva establece una distinción entre lo deseado y lo deseable, identificando esto último con lo que se debe desear.

Los valores no son motivos, aunque algunos de ellos pueden reforzar la vinculación a un valor dado. Tampoco son normas de conducta. Estas son reglas para comportarse de un modo determinado en situaciones más o menos específicas; los valores son patrones de deseabilidad que tienen una mayor independencia de situaciones específicas. Un mismo valor puede servir de punto de referencia a un gran número de normas puntuales, así como una norma determinada puede representar la aplicación simultánea de diversos valores separables. Por ejemplo, la premisa valorativa “igualdad” puede formar parte de las normas de relación entre marido y mujer, entre hermanos, entre profesor y alumno, etcétera. Por otra parte, la norma “un profesor no debe mostrar favoritismo al calificar” puede, en un determinado caso, implicar los valores de igualdad, honestidad, humanitarismo, y otros. Los valores, en cuanto patrones (criterios) para establecer lo que debe ser considerado como deseable, sientan las bases para la aceptación o rechazo de normas particulares. Así por ejemplo,  los valores del éxito, al resaltar, la ejecución instrumental activa frente al patrón de la excelencia, pueden reflejarse en normas para el deporte, los juegos, las actividades ocupacionales, el servicio a la comunidad, la vida política, la educación, la ciencia, etcétera. El mismo principio es aplicable a los valores considerados como objetos o estados deseables. Por ejemplo, una evaluación altamente positiva de “la libertad” o “la autoridad” puede dar origen a una multitud de normas aplicables a distintas áreas de la sociedad, la cultura y la personalidad. Por otra parte, muchas normas obedecen a valores múltiples, al relacionarse, por ejemplo, criterios hedonistas con los de eficacia e integración social (normas de etiqueta para una comida de gala).

Nos ocuparemos en primer lugar de los rasgos comunes a todos ellos: en primer lugar, hay componentes cognitivos que tienen un carácter selectivo o direccional, y que implican ciertos componentes afectivos. Todos ellos pueden ser explícitos e implícitos y todos tienen características perdurables vinculadas a la personalidad.

Resulta a veces difícil distinguir entre valores y otros conceptos afines como creencias, necesidades o motivos, cuando se conciben los valores como componentes de la personalidad. Las necesidades procederían de una deficiencia o una interrupción; los deseos son anhelos o apetitos orientados hacia determinados objetivos o estados. Los deseos se pueden hacer tan intensos que se conviertan en necesidades, y éstas a su vez están típicamente entrelazadas con los correspondientes deseos. En cualquier caso, sin embargo, es posible que hayan necesidades o deseos (por ejemplo, de alimento) en los que los valores tengan poco o nada que ver. Pero, por otra parte, los propios valores pueden ser una fuente de necesidades y deseos (por ejemplo, cuando se trata de aliviar el remordimiento por no haber cumplido con “el deber” o se aspira a tener una mejor calidad de vida).

A medida que se asciende por una escala de generalización creciente, en que las normas se apartan cada vez más de las circunstancias particulares, se llega a un punto en que la “norma” se convierte en algo prácticamente indiferenciable del valor. No siempre resulta fácil diferenciar normas de valores. El concepto “ser honrado” tiene la apariencia de una norma, pero se necesita precisar los comportamientos específicos que vehiculizan la honradez(1).

En su concepción más amplia, todo lo bueno y lo malo puede ser un valor o, dicho de otro modo, todo lo que interesa a un ser humano puede ser un valor. Las personas no pueden tener una concepción únicamente fáctica de su experiencia. Explícita o implícitamente, están considerando continuamente las cosas como buenas o malas, verdaderas o falsas, virtudes o vicios, y todo esto no de una manera reflexiva ni consciente. Parece, ante esta confusión, considerar primero una concepción amplia de todos los fenómenos valorativos y luego, para fines determinados se pueden elaborar consideraciones más específicas. La volubilidad de los valores puede ser inferior a la de las normas, y esto podría explicarse porque los primeros pueden estar vinculados a estructuras estables de la personalidad.

Así vistas las cosas, cuando uno considera el Super-Yo “en espejo” que postula Meloy(13), el psicópata también puede ver un “valor” la lealtad a compañeros de pandilla, o su grado de crueldad en sus acciones criminales. De cualquier manera, suponemos que si tienen “buenos” o “malos” valores, depende, en primer lugar, de cómo se desarrolla nuestra personalidad y, en último, pero no menos importante lugar, del tipo de cultura (o subcultura que determina qué es lo que es bueno y qué es lo que es malo. Arbitrariamente, podemos pensar en los “valores malos” como “antivalores”. De cualquier manera, para que existan valores, éstos siempre tienen que ver, de un modo u otro, con los que nos rodean, con los vínculos, con la sociedad.

Como recuerda Goldar, obrar bien, en definitiva es no obrar mal, pero no hacerlo tiene que ver, inevitablemente, con la comunidad. Se puede pensar que aquellos “otros” hacia quienes apuntan los valores y los antivalores son, necesariamente, distintos. Este puede explicar el efecto que las subculturas desviadas tienen sobre sus integrantes. La idea de “valor preventivo” en Goldar los sitúa de tal manera que “lo deseable” es lo que la comunidad desea que uno desee. En comunidades no desviadas, tales valores preventivos tendrían un carácter preventivo o inhibitorio. Estas ideas están en línea con las de Eysenck, expresdas en libro de Millon y col.(32) cuando, al referirse a la violencia y al crimen sostiene que sus tres dimensiones estaban siempre involucradas: el psicoticismo (P) en todos los casos, la extroversión (E) en los más jóvenes y el neuroticismo (N) en los mayores. Su pregunta en estos casos no era por qué los criminales se conducen antisocialmente, sino por qué la gente común no lo hace. Su respuesta era que estábamos condicionados por la educación, a la manera de Pavlov. Cuando este condicionamiento falla, esto puede ocurrir por tres causas, mutuamente excluyentes:

1- Las experiencias condicionantes no existen; esto ocurre en las sociedades enfermas, y en las actitudes normativas permisivas de los padres, maestros o pares.

2- Las experiencias equivocadas son reforzadas. Algunos padres estimulan a sus hijos a robar o a conducirse antisocialmente. Este comportamiento está aumentando.

3- Lo más probable es que exista bajo alerta en personas con puntaje alto en E y P, lo que les dificulta el aprendizaje de las normas sociales.

Suponemos (aunque tal vez sea una expresión de deseo) que el plano de los valores es el más alto de la pirámide evolutiva, salvo en el caso de los “antivalores”, pero como “nada ocurre sin cerebro”, el nivel axiológico puede ser considerado como una zona especializada y elevada del psiquismo humano, basada en el substrato neurobiológico. Dicho de esta manera, pareciera que los valores perteneciesen a un plano enteramente consciente y lógico, jerarquizado, que dicta las conductas, y que éstas se ejercen a través de la voluntad. Sin embargo, datos provenientes de distintas fuentes hacen pensar que no es así y que, como afirma Goldar(18), la existencia de un centro directriz supramotor y suprasensorial es sólo una ficción. Por lo tanto, podemos suponer que los valores se encuentran más vinculados al “Yo” que al “Self”, tal como encuadraremos estos conceptos más adelante.

¿Cómo vincular estas definiciones, que han sido ubicadas en distintos campos, como el de la “Psicología Social” al de la neurobiología y, en particular, en el de la neurobiología de la personalidad? Estos últimos territorios pertenecen, en buena medida, a las Neurociencias. La aplicación al campo de la Psicología y de la Psicopatología de las Neurociencias, son tan jóvenes, o casi, como ella misma. Una característica especialmente interesante en este campo es que quienes incursionan en él están llegando desde muy diferentes regiones de la ciencia: físicos, expertos en diagnóstico por imágenes, neurólogos, biólogos moleculares y, obviamente, psicólogos y psiquiatras. E, inclusive, matemáticos y filósofos. Debemos recordar que estamos en los días iniciales de la exploración de la mente y que la visión del cerebro que hoy tenemos probablemente no sea más completa ni segura que la que un cartógrafo del Siglo XVI tenía de un mapa del mundo.

¿Cómo abordar, en definitiva, estas características humanas que resultan tan elusivas para los métodos de las neurociencias? Además de analizar los vínculos de los valores con las neurociencias y con la personalidad, cabría avanzar también sobre si estos vínculos se plantean en el nivel consciente o en el inconsciente, si los contenidos de tales vínculos están determinados genética o ambientalmente, y cuál sería su sentido evolucionario.

Tal vez algunos puntos de partida sean, por una parte la Teoría de la Identidad y, por otra, las ideas de Juan Carlos Goldar(18,19), las de Gray(20), Cloninger(21), Popper y Eccles(12) y Eccles(33). Intentaremos desarrollar aspectos centrales de estos puntos de vista e integrarlos, siendo este objetivo realmente ambicioso y más allá (y más adelante) de los límites de este trabajo.

La Teoría de la Identidad fue inspirada en los hallazgos de Wilder Penfield a través de sus dramáticas investigaciones neuroquirúrgicas. En las postrimerías de la década de los ’50, Penfield estimulaba directamente la corteza cerebral de pacientes conscientes que sufrían cirugía por su epilepsia. Sus hallazgos, basados en las informaciones verbales de sus pacientes, demostraron la localización exacta en el cerebro de ciertas funciones mentales. Su famoso “homúnculo” apuntó a un isomorfismo entre los estados mentales y los procesos neurobiológicos cerebrales. Los teóricos de la identidad, después, adelantaron la propuesta frontal de que los conceptos mentales y físicos tenían realmente el mismo referente, esto es, una particular configuración del cerebro. Veremos a lo largo de diversos autores cómo estas investigaciones pioneras marcaron el camino hacia las ideas de “subsistemas” y de la manera como éstos actúan “en paralelo”.

Hay paralelismo claro entre la teoría de la identidad y las actuales neurociencias. Conviene citar aquí a Eric Kandel: en “Principios de la Neurociencia”: “El tema central de las neurociencias modernas es que toda conducta es un reflejo de la función cerebral… la mente refleja un conjunto de funciones que se han creído ajenas al cerebro. Las acciones del cerebro no se remiten a comportamientos relativamente simples como caminar o sonreír, sino que está en la base de elaboración de funciones tales como los afectos, el pensamiento, o escribir una poesía”. Está claro, y es por todos sabido que los desórdenes del pensamiento y las emociones que, en forma y cantidad diversa, caracterizan las neurosis, los trastornos de la personalidad y las psicosis pueden tener, y seguramente tienen, un substrato cerebral. Las neurociencias ven a la mente como idéntica a las funciones cerebrales y, de esta manera, se están moviendo dentro del mismo marco referencial que la teoría de la identidad.

La Teoría de la Identidad se genera después de otras exitosas síntesis científicas. Consideremos el ejemplo de los genes y los cromosomas. Los genes fueron deducidos a partir de las investigaciones de Mendel sobre la herencia, pero los cromosomas fueron descubiertos por la investigación citológica. Otros ejemplos de integración son la asimilación de los rayos a la electricidad, de la temperatura a la energía cinética, y el sonido a la compresión de las moléculas de aire. En cada uno de estos casos, la teoría original (rayos, temperatura, sonido) ha sido reducida a una teoría física (electricidad, energía cinética, compresión de las moléculas de aire). De la misma manera, la Teoría de la Identidad pretende reducir la teoría original de la mente a la teoría física de la mente. Los teóricos de la identidad no aceptan el paralelismo de los fenómenos estudiados. Citando textualmente a J.J. Smart: “Cuando yo digo que una sensación es un evento cerebral, o que el relámpago es una descarga eléctrica, estoy usando un significado de identidad estricta… no hay dos cosas: una irrupción brusca de luz y una descarga eléctrica. Solamente hay una, una brusca iluminación, que es descrita científicamente como una descarga eléctrica en medio de una nube de moléculas de agua ionizadas”. No hay una mente y un cerebro, solamente hay un cerebro, el cual sólo se puede describir científicamente en el lenguaje de la neurofisiología. Se supone que si uno comprende lo suficiente este último lenguaje está mejor capacitado para entender lo mental, en lo concerniente a comprender el ser humano. La Teoría de la Identidad subraya tres características centrales: la consciencia, la intencionalidad y el libre albedrío.

Al hablar de la primera de estas propiedades, nos enfrentamos con el primero de los cuestionamientos a los que nos hemos referidos más arriba: ¿son los valores conscientes o inconscientes? La consciencia no está todavía completamente dentro de las neurociencias y de la Teoría de la Identidad. Este concepto es usado por los filósofos en un sentido cotidiano de autoconocimiento, y también puede ser llamado subjetividad. La interpretación consciente no nos ayuda a comprender la neurofisiología. Cuando observamos nuestros estados internos, nos damos cuenta del placer, miedos o preocupaciones que experimentamos, pero no tenemos idea de las neuronas o los neurotransmisores implicados. Como ha dicho Nagel “sin la consciencia el problema mente/cuerpo es inabordable, o poco interesante, con ella es desesperante”. Los teóricos de la identidad, y los neurocientíficos, han intentado explicar el comportamiento humano eludiendo el problema de la consciencia

Nos detendremos a analizar más de cerca el problema de la consciencia, que roza también otro gran cuestionamiento, cual es el del inconsciente. Este último ha jugado un gran papel en la teoría psicoanalítica y adquiere ahora otro abordaje a través del cognitivismo racionalista y el constructivismo, especialmente el postracionalismo. Según veremos, el inconsciente se vuelve un tema muy importante, ya que la “esfera pragmática” de Goldar, los sistemas de inhibición (SIC) y de aproximación comportamental (SAC), la de búsqueda de sensaciones o novedades, de evitación del daño, y el mundo emocional, están situados en regiones anatómicas que no se vinculan al consciente, aunque sus productos puedan expresarse en él. De allí la importancia de la afirmación de Goldar cuando atribuye la cualidad de conocimiento que tiene el peligro en su “esfera práxica”, y de vivencia en su “esfera pragmática”

El término “consciencia” es en sí todo un problema. ¿Hay dudas de que nosotros y nuestros bebés y tal vez algunos animales “superiores” tienen consciencia? Seguramente no es una reacción primaria a los estímulos, ya que una rana descerebrada puede mostrarlos. Las computadoras avanzadas pueden evidenciar complejas reacciones a los estímulos, respondiendo a ellos de una manera “inteligente”. Programas informatizados de ajedrez puede jugar mejor que los humanos. La consciencia no debería ser rebajada a nada más que la inteligencia, ni siquiera a la racionalidad. Los robots más avanzados muestran cierto grado de intencionalidad. Lo mismo que las máquinas jugadoras de ajedrez, éstas parecen tener lo que los filósofos han llamado “intencionalidad”, lo que tiene que ver con el hecho de que no se puede tener conocimiento si no es acerca de “algo”. Inversamente, todos estamos seguros de experimentar sentimientos no premeditados: tristeza, felicidad, ensueños ¿Qué es, después de todo una “post-imagen” o un sentimiento de dèja vu?

Podría ser necesario aquí considerar el papel que juegan las emociones, cuando nos ocupamos de la consciencia(15). Por empezar, la mayor parte de los autores sostienen que se trata de un fenómeno consciente y que pertenece a la esfera afectiva. Como veremos luego, al considerar el cerebro triuno de NcLean, debemos descartar esta capacidad en los reptiles. Como experiencia consciente, la emoción debería distinguirse de los estados de ánimo (humores) y de los sentimientos (por ejemplo, culpa, amor) siendo no obstante, todos ellos fenómenos afectivos. Estos, además, incluyen el agrado y el desagrado, el interés y el desinterés; las aversiones. Puede ser que estos distintos fenómenos afectivos estén presentes en diferentes grados o estados de consciencia (por ejemplo, los psicoanalistas hablan de “culpa inconsciente”). Al lado de las emociones básicas, quizás de una manera parecida a los colores básicos del espectro visual (felicidad, tristeza, enojo, ansiedad), hay una serie de emociones complejas que constituyen el espectro completo de la coloración de nuestra vida consciente (caprichos, preocupaciones, soledad). Aunque la experiencia emocional sea consciente, las estructuras anatómicas en la que subyacen son estructuras límbicas.

En lo que respecta a las emociones, es de subrayar la identidad existente entre los mecanismos de lo más pequeño y de lo más grande: pequeñas alteraciones moleculares en el ADN de los gusanos conduce a enfermedades degenerativas de sus músculos, tal como ocurre en la Enfermedad de Huntington o en la esclerosis lateral amiotrófica, que parecen atravesar especies. No sólo las estructuras moleculares perdurarían a través de cientos de años, sino también los mecanismos mediante los genes controlan la integridad del Sistema Nervioso. El interés de los biólogos por especies muy por abajo del árbol evolutivo consiste en saber que es lo que ha permanecido sin modificaciones hasta aquí. En los animales superiores podemos ver programas “fijos” de comportamiento. Se ha sostenido que tales programas puede transladarse a nuestra subjetividad y adquirir la forma de “programas afectivos” fijados, de emoción. Esto también diferencia las “emociones” de lo “humores”.

Este punto de vista de la raigambre evolucionaria de las emociones descansa no sólo en los hallazgos de Darwin sobre los orígenes de las expresiones faciales que acompañan las emociones, sino también en la comprensión sartriana de su significado existencial. El trabajo de Darwin ha sido apoyado fuertemente por las investigaciones más recientes de Eckman y sus colaboradores, quienes llevaron a cabo experimentos que demuestran que las expresiones faciales que acompañan la emoción son innatas y están sólo escasamente vinculadas a la cultura. Sartre afirmaba que los “programas afectivos” aseguran que la experiencia del mundo es experimentada, selectivamente, de una cierta ventajosa manera. Parece haber, por lo tanto, una gran cantidad de convergencia que apoya la posición de que la textura emocional está profundamente enraizada en nuestra historia evolutiva. Sobre la importancia de la Psicología Evolucionaria para el tema que nos ocupa volveremos más adelante. Un factor que vincula el mundo afectivo con los valores es que aquél, como éste, no puede existir sin el cerebro, y en el marco de la experiencia consciente, aunque que, como ya se dijo, ambos estarían vinculados a estructuras anatómicas profundas y antiguas del cerebro.

La emoción y el estado de ánimo (humor) están en realidad muy relacionados. Una emoción puede suavizarse y convertirse en un estado de ánimo, y éste, a su vez, puede agudizarse y convertirse en una emoción. Las emociones son respuestas a lo real o lo imaginario rápidas, casi instantáneas. El humor, en cambio, es más persistente (el clima más que el estado del tiempo).

Las emociones no nos proporcionan información sobre el mundo externo pero nos pueden aportar un enorme conjunto de datos acerca del estado interno de la propia mente. Por ejemplo, el enojo no me dice que estoy enojado con una persona, aunque la imagen mental de la misma refiere inmediatamente al hecho de que yo estoy pensando en ella, sin decirme mayor cosa respecto de lo que estoy pensando de ella. Emociones tales como el enojo o el placer nos dicen que estamos dispuestos a cierto tipo de actitudes, expectativas y acciones que nos son propias. El problema de fondo es que -dejando de lado ciertos estados inusuales como la meditación-nosotros no estamos nunca conscientes de nada concreto -aunque sí de “algo” (idea bastante parecido postulaban hace años, y desde un punto de vista lego, Powels y Bergier en “El retorno de los Brujos”). La experiencia consciente siempre implica representaciones que reflejan fantasías y/o sensaciones que son interna o externamente generadas, en una mezcla con emociones (simples, como el miedo, la felicidad) o complejas (deseos, urgencias, anhelos).

No obstante, el mundo de lo afectivo es una característica irreductible de nuestra consciencia. Pero, aunque podemos encontrarlos muy abajo en la escala zoológica, no ocurre así con la autoconsciencia y el autoconocimiento, como ya se ha señalado.

Se sabe que éstos aparecen más tarde que las emociones en la filogenia, pero no está claro hasta dónde pueden llegar si miramos atrás en la misma evolución, y cómo se presentan en cada una de las especies en ese recorrido retrospectivo.

La noción de que las emociones, o algunas de ellas, son la cara interna de patrones de acción fijos, construidos internamente, no debe cegarnos a la importancia que tienen el aprendizaje y la cultura. Se puede aventurar que, de la misma forma que los patrones conductuales, los afectivos puede incorporarse hacia nuestra subjetividad.

Aquí tocaremos un tema sobre el que luego volveremos, el de la Psicología Evolucionaria; y este abordaje tiene importancia porque, como dijimos, los valores (positivos) representarían lo más alto de la Evolución.

La “psicología evolucionaría” sería la forma más nueva del holismo, y se pregunta: ¿de qué manera la evolución ha formado la mente humana? Esto es una bienvenida demostración de que la psicología y la teoría evolucionaria no son, de hecho, disciplinas separadas.

Retornemos pues a la consciencia. Cuando se habla de ella (sin alguna representación en su seno, no podríamos “hablar” de valores), nos encontramos frente a un tema que ha sido extensamente tratado a lo largo de la cultura humana pero al que, en el inicio del nuevo milenio, se puede abordar desde el progreso logrado por las Ciencias de la Vida, que se extienden desde la Ingeniería Molecular hasta el modelaje de los procesos cognitivos.

Chalmers(10), que parte de la filosofía, cree distinguir en la consciencia dos clases de fenómenos; los del Tipo I (discriminación, integración, capacidad de informar) y los del Tipo II (la experiencia subjetiva) que vagamente pueden equipararse a los conceptos de G. Hamilton(11) cuando discrimina los términos “Yo” y “Self”.

“¿Cómo hace la consciencia subjetiva -para nosotros, las estructuras neurobiológicas que fundamentan el “Yo”- para vincularse a cualquier experiencia consciente específica?” (el “Self”), por ejemplo, el sonido o signo que se convierte en símbolo. Siguiendo a Chalmers, se trataría de aislar los correlatos neurales de la consciencia, meta que perseguiría definir el Tipo II de fenómenos. La respuesta al ¿cómo? implicaría explicar la conexión entre procesos físicos en el cerebro y la experiencia subjetiva. La propuesta sería intentar describir la emergencia de una consciencia compleja a partir de similarmente complejos sistemas cerebrales en los términos más simples de un puente que los una. Herbert Jasper, en 1998, afirmaba que el escepticismo de Penfield en hallar esos puentes era injustificado. Los sistemas neuronales que generan la consciencia deben estar ampliamente distribuidos en el cerebro, variando su activación según las fenómenos que ocurren en la corriente de consciencia (esta variación podría tener que ver con los esquemas de Popper y Eccles(12). Sus mecanismos principales estarían en el tronco cerebral, el diencéfalo y la corteza cerebral.

De acuerdo con esto, Hoffman (1997), en el libro de Stein(14) señala que la atención de los neurocientíficos se ha vuelto crecientemente hacia el comportamiento coperativo de grandes conjuntos de neuronas. Estos estudios empíricos han sido complementados por el desarrollo de simulaciones computadorizadas de procesamiento de información por medio de redesneurales artificiales. En estos modelos han sido recreadas, aunque de manera muy limitada, funciones como percepción, memoria y cognición Sin embargo, aclara, no son “consciencia” en el sentido común de la palabra. De hecho, preguntarse si tales redes tienen consciencia sería un error comparable a decir que los libros son inteligentes. Por otra parte, parece claro que nuestra experiencia consciente y los límites entre los procesos mentales conscientes e inconscientes emergen de nada más, ni nada menos que redes neurales verdaderamente muy complejas

Fenomenológicamente, en primer lugar -como ya se ha dicho- la consciencia es consciencia de algo: las impresiones sensoriales provenientes del mundo exterior forman obviamente la base de mucho de la experiencia consciente, ya sea inmediata, o generada internamente a partir de representaciones sensoriales anteriores. Todos los tipos de imágenes generadas internamente que reacceden al mundo representacional provienen de nuestros sentidos.

Pequeños diferentes “trozos” de información -un perfil facial, el sonido de una voz, un nombre- pueden traer a la memoria a la persona total, la que contiene una miríada de detalles (por ejemplo, apariencia, maneras, conjuntos de conversaciones sostenidas en el pasado con esa persona). La gente puede identificar una particular sinfonía o canción          rockera sobre la base de que es una cualquiera dentro de las muchas de su tipo. A la memoria de contenido orientable se le solicitan tareas que van desde patrones de reconocimiento espacial a la solución de problemas complejos, mediante la comparación de los nuevos con otros anteriores, similares. La flexibilidad mental está caracterizada por las vías diferentes vías que presenta la misma memoria. Los sistemas de redes neurales artificiales también exhiben flexibilidad. Una memoria puede ser desalojada, por la intrusión de nuevas memorias de cantidad variable provenientes del sistema.

Se podría objetar este relativamente limitado concepto de la consciencia ¿qué pasa entonces con las actitudes, creencias, intenciones y -sobre todo- valores, que no tienen un contenido específico sensorial o emotivo? Por ejemplo, ¿qué experimento yo cuando sé que soy argentino, un concepto abstracto derivado de series sensoriales que parecen, no obstante, aprehensibles? ¿Cómo me vuelvo consciente de este concepto? Mi introspección me lleva a una multiplicidad de imágenes visuales, relacionadas con situaciones políticas y sociales, o de viajes que he realizado, situaciones que he presenciado, o de las que he oído, etcétera, a lo largo de toda mi vida, algunas de las cuales he vivido con más emoción que otras. Sin embargo, no importa con cuánta fuerza lo intente, no tengo acceso a la experiencia directa del concepto abstracto de ser un argentino. Esta abstracción, como otras, necesita ser corporizada por vía de estímulos sensoriales y/o emocionales específicos, o acciones actuales -por ejemplo, cuando vemos jugar en un partido por la Copa del Mundo al seleccionado argentino de fútbol- para poder experimentarlo directamente. Esto no quiere decir que estas generalidades y abstracciones no sean funciones mentales críticas. Determinan que elementos van agrupados juntos en “nuestra corriente de consciencia” tanto como determina los objetivos de nuestras acciones. La coherencia de esos pensamientos y acciones sería lo que llamamos “self” Reconozco mis acciones y pensamientos conscientes como propios debido a que son coherentes con objetivos identificables.

Otra herramienta que usamos para volvernos conscientes de actitudes, creencias, valores y otros conceptos abstractos es el lenguaje. Les decimos palabras a los otros y a nosotros mismos, que expresan estos conceptos. Sin embargo, esta clase de experiencia consciente, otra vez aquí, es disparada por una activación externa o imaginaria de uno de los sentidos; por ejemplo, oyendo alguna palabra que evoque esos conceptos. Uno puede decirse a sí mismo “argentino” y experimentarlo como una palabra. Si embargo, esto no tiene ningún significado vivencial excepto por la clase de asociaciones derivadas de oraciones que yo me digo a mí mismo o que les digo a los demás. Pero otra vez, inescapablemente, decir palabras interna o externamente produce una particular experiencia sensorial. Por otra parte, las emociones han sido probablemente subestimadas en relación a su importancia al experimentar conceptos abstractos. Otras actividades abstractas, por ejemplo, la tendencia conativa o tendencia de acción, puede hacer irrumpir particulares sensaciones, imágenes y emociones. Las introspecciones más simples sugieren que una condición necesaria para la experiencia consciente -aun cuando impliquen conceptos o intenciones abstractas- es que uno o más sistemas imaginario/perceotuales o emocionales codifique información significativa. Es ampliamente sabido que las emociones se experimentan corporalmente. De manera que se puede decir que una condición necesaria para la experiencia consciente es la codificación significativa de información por áreas del cerebro responsables de la representaciones somáticas y/o sensoriales.

En segundo lugar, la consciencia parece ocupar una continua duración de tiempo más que consistir en un conjunto de flashes mentales. La continuidad a lo largo del tiempo parece ser la característica de toda aprehensión de objeto; tanto más tiempo cuanto más complejo sea el estímulo. Algunas veces la organización temporal de la consciencia nos juega una trampa, que se puede ejemplificar con la proyección de una película, en donde la sucesión de cuadros rápidamente nos producen la sensación de movimiento.

El más demostrativo ejemplo de este funcionamiento de la consciencia son las emociones. La experiencia emocional tiene claramente una duración, durando desde unos segundos a horas o más. El pesar o la ansiedad pueden parecernos interminables. Por lo tanto, a la anterior afirmación referida a la necesidad de una codificación significativa de información de representaciones sensoriales y corporales -por parte del cerebro- para que se produzca la experiencia consciente, hay que agregar que éstas deben ser sostenidas durante un lapso crítico. Hoffman aclara que esto no significa que otras áreas cerebrales de asociación, no específicamente vinculadas a la emoción o a las sensaciones, no puedan ser activadas y sostenidas durante la experiencia consciente, pero ellas solas no son suficientes para que ésta tenga lugar.

Un modelo que Hoffman analiza es de redes neurales simuladas de procesamiento de información. Están compuestas de un gran número de unidades de computación muy simples que simulan ser “neuronas” las cuales están densamente interconectadas y transmiten información de acuerdo a “valores sinápticos”. Estos son numéricos y pueden ser positivos (“excitatorios”) o negativos (“inhibitorios”). No hay un módulo o unidad de “comando”; la efectividad de la red como un todo refleja la cooperación interactiva entre las partes. Cada neurona recibe información de una gran cantidad de otras neuronas y computa la entrada de estos inputs en paralelo con las computaciones de otras neuronas del sistema.

Un nuevo input al sistema -el cual induce a un nuevo patrón de activación entre las neuronas de la red- lleva a un nuevo estado de desorden. El sistema, en respuesta, busca otro estado de mínima energía o atractor que más o menos incorpora el nuevo patrón de activación inducido por el último input. Las redes neurales tienden, por lo tanto, a fluir hacia una energía mínima. Debe, por consiguiente, haber “memorias” del sistema para conservar este patrón. Lo que se sigue es que no existe una correspondencia tipo uno/uno entre esta clase de patrón memoria/atractor y cada neurona, sino un patrón de activación y supresión para un número muy grande de neuronas de la red. El aprendizaje ocurre cuando el sistema adquiere nuevos atractores o energía mínima; esto se logra ajustando la fuerza sináptica entre muchas neuronas.

Son especialmente importantes las redes artificiales que funcionan sobre la base de atractores dinámicos. Las capacidades de estas redes derivan del hecho de que son “atraídas hacia” (activadas) patrones de activación particulares. Estos patrones son los estados de “baja energía” del sistema. Aquí la “energía” no es equivalente a la activación metabólica de las verdaderas redes neurales, sino que deriva de una rama de la Física llamada “Estadística Matemática”. Esta ha sido utilizada, por ejemplo, para comprender cómo los momentos magnéticos de los átomos de hierro interactúan para formar un complejo enrejado. Cuando los momentos magnéticos de un grupo de átomos proximales se alinean esponáneamente en la misma dirección, el sistema está menos desordenado y tiene una energía estadística menor. Cuando esos momentos magnéticos se desordenan, la energía estadística aumenta. Por lo tanto, esta energía es proporcional al desorden del sistema.

En estas redes, las memorias son de contenido dirigible: si parte de un sistema entra en un patrón de activación que se compara con uno previo de “memoria/atractor”, todo el resto del sistema fluirá a un patrón de activación que incorpore al atractor como una totalidad. Las diferentes partes del sistema que codifican diferentes componentes de una memoria pueden, cada una de ellas, ser alimentadas, con aquella información de entrada que reproducirá la memoria en su totalidad. Para las redes neurales que funcionan por medio de estos atractores, el desorden en un momento dado refleja el grado en el que todo par de neuronas se coactivan de acuerdo a sus valores de conectividad. Por ejemplo, supongamos que la neurona 1 y la neurona 2 pertenecen a una red neural. Si estas dos neuronas se vinculan recíprocamente por medio de conexiones excitatorias, y ambas neuronas están, en el momento “Y”, ya sea simultáneamente activas o inactivas, entonces la energía del sistema disminuirá. Si, a la inversa, una de las neuronas está activada y la otra no, la energía del sistema aumentará. La energía del sistema total refleja la contribución energética de cada par de neuronas y de sus valores de conexión. En general, la red como totalidad siempre fluye desde niveles mayores a menores de energía, y busca estabilizarse en un nivel mínimo de energía o atractor.

Lo que estas redes nos puedan decir sobre la verdadera naturaleza del consciente y del inconsciente es un orden muy limitado, revisa los procesos de redes neurales que pueden estar proveyendo las bases para los procesos conscientes e inconscientes (aquél “puente” que reclamaba Chalmers). Sin embargo, aclara, las redes neurales específicas, sean biológicas o experimentalmente simuladas, no son lo que se conoce como “consciencia” en el sentido común de la palabra.

El principio de que la consciencia de algo requiere un patrón de activación cerebral temporalmente estable, está implícito en el concepto de energía mínima descrito más arriba. El sistema en su conjunto, incluido el subset “determinante de la consciencia”, tenderá a entrar en estados temporalmente estables. Esta tendencia es la consecuencia inmediata del hecho de que la energía mínima son atractores funcionales que estabilizan hasta que un nuevo input cambia al sistema en otro de energía mínima.

El procesamiento de información es llevado a cabo en paralelo; por lo tanto, diferentes módulos (las redes más pequeñas) computan sus ouputs simultáneamente y verifican los ouputs de otros módulos de tal forma que la energía total de la red mayor es minimizada. Se dice, entonces, que la información está distribuida en esos sistemas. En otras palabras, las representaciones están codificadas por patrones de activación e inactivación a través y dentro de los módulos neurales. La red neuronal total opera buscando su energía mínima en respuesta a la nueva información que fluye a ella dentro del sistema

Brevemente, la fenomenología de la consciencia que describe hasta aquí Hoffman encaja elegantemente con una hipótesis de redes neurales con impulso, ofrecida por Rumelhart y col. en 1986. Estos autores sugieren que el contenido de consciencia está determinado por el subset de neuronas de un sistema mayor, y que este contenido es expresado (esto es, experimentado) cuando la totalidad del patrón de activación de estas neuronas está relativamente estable por unos pocos centenares de milisegundos. Estas reflexiones fenomenológicas sugieren que las representaciones sensoriales y/o emotivas son requeridas por la experiencia consciente para emerger -aun cuando las abstracciones y generalidades necesitan ser disparadas con estas representaciones para poder entrar en dicha experiencia. Por consiguiente, los subsistemas neurales que subyacen a esas representaciones sensoriales/emotivas podrían entonces corresponder a un subset especial de neuronas que Rumelhart propuso como responsables de la experiencia consciente.

El segundo principio -el de que la consciencia requiere un patrón de activación cerebral temporalmente estable- está implícito en el concepto de energía mínima descrito más arriba. El sistema en su totalidad, incluyendo su subset “determinante de la consciencia”, tiende a entrar en estados temporariamente estables. Esta tendencia es una consecuencia inmediata del hecho de que la energía mínima es un atractor funcional que estabiliza hasta que nuevos inputs cambia el sistema neural a otro mínimo de energía.

Los estudios de metabolismo cerebral regional de los procesos de lenguaje y de ejercicios mentales en sujetos sanos han establecido que se requiere la activación de múltiples áreas corticales, aun para tareas cognitivas simples. Más significativamente, se ha demostrado que la información no fluye unidireccionalmente desde las áreas receptivas sensoriales posteriores a las áreas frontales ejecutivas y eferentes. En su lugar, en cambio, el flujo bidireccional y simultáneo, es la regla. La reciprocidad funcional se refleja anatómicamente en el hecho de que las proyecciones que parten del córtex de asociación posterior a las áreas frontales está inevitablemente acompañado por proyecciones en dirección opuesta. Los registros intracraneales en humanos enseñan una lección parecida: la activación neuronal del lenguaje motor (Broca) se produce simultáneamente -no después- del área de Wernicke, de asociación semántica; lo que sugiere un acoplamiento recíproco de estas áreas corticales. Aun dentro de las regiones corticales posteriores, se ha observado un intercambio recíproco de información; von der Heyt, en 1984 demostró retroproyecciones desde los circuitos de detección de objetos visuales hacia las neuronas visuales primarias.

Estas observaciones neurobiológicas apoyan las siguientes hipótesis:

1- Toda tarea de procesamiento de información (sea aprehendida conscientemente o no) emerge la interacción bidireccional compleja de circuitos anatómicos ampliamente distribuidos.

2- No hay ningún modulo que funcione como un árbitro final que determina la evolución de estas interacciones.

Estas hipótesis son consistentes con recientes hallazgos de la neuropsicología. En un trabajo reciente, y coincidente con las afirmaciones de Goldar, que ya hemos citado, Damasio (1989) notó que la destrucción de las llamadas “áreas corticales de más alto nivel” tales como las cortezas frontales y temporales no bloqueaban la percepción consciente. No obstante, el daño de ciertas áreas de asociación sensoriales perjudicaba las representaciones perceptuales. Por otra parte, estos defectos neuropsicológicos están acompañados por un deterioro paralelo de la capacidad de recrear y reproducir imaginariamente estas experiencias perceptuales. Por lo tanto, no puede postularse que la percepción y producción de una imagen esté topográficamente colocada “corriente abajo” en las áreas de asociación cortical de “alto nivel”. En lugar de esto, en el caso de la percepción visual, las áreas de asociación cortical, de acuerdo a la postulación de Damasio, están “ligadas” en conjunto con sistemas de “bajo nivel” que codifican para datos visuales a través de “retroactivación regulada por cerraduras programadas temporalmente”. Esta activación se corresponde con la que se ejerce recíprocamente entre regiones corticales de tal forma que la modulación neural en las áreas sensoriales se dispara de acuerdo a patrones sincronizados. Se postula que este proceso de sincronización es responsable de que se puedan organizar representaciones múltiples en una representación coherente de un objeto. De la misma manera, se postula que las representaciones de un objeto se “unifican” a manera de una única configuración a través de las zonas de asociación cortical; de esta manera objetos múltiples pueden ser representados secuencialmente a lo largo del tiempo. En estos modelos, los procesos de “alto nivel” facilitan, pero son suficientes por sí mismos, para conducir a la experiencia consciente. Esta sólo puede ocurrir cuando hay una activación coordinada de una o más áreas corticales dedicada a las representaciones sensoriales.

El concepto de “vinculación de características” unido al de la estabilidad generada por “cerraduras activadas temporalmente” han recibido considerable atención. Estos conceptos dan por sentado que diferentes conjuntos neuronales son reclutados en un patrón de disparo, común, resonante y oscilatorio toda vez que la entrada de información es aprehendida como una “gestalt”. Tales patrones de disparo son autocatalíticos (esto es, por breves lapsos tienden tienden a re-crearse a sí mismos y por lo tanto lograr estabilidad a lo largo del tiempo). El reclutamiento de neuronas adicionales en un proceso resonante de encendido tiende a estabilizar aun más este proceso temporal.

La demostración más contundente de las vinculaciones activadas por cerraduras temporales fue un estudio efectuado por Gray en 1989. Se estudiaron las respuestas de la corteza visual del gato a una estimulación provocada por una barra de luz. Se registraron cinco de siete neuronas de diferentes áreas de la corteza visual de manera simultánea. Los campos receptivos de estas neuronas no estaba superpuestos (esto es, un ligero estímulo visual podría activar una neurona y no otras). Al usar estímulos independientes, las diferentes células podrían ser coactivadas y encontrar que se disparan según un patrón oscilatorio. Pudo determinarse la relación temporal de los patrones de disparo a lo largo de las neuronas. Cuando el estímulo de la barra luminosa se mueve en direcciones diferentes a lo largo de distintos campos receptivos, las neuronas respondientes dentro de éstos se activan, pero de una manera incoordinada. Sin embargo, cuando dos estímulos de barras luminosas se mueven en la misma dirección en dos campos receptivos diferentes, la actividad oscilatoria de dos neuronas correspondientes se vuelven débilmente sincronizadas a lo largo del tiempo. La sincronización del comportamiento oscilatorio de diferentes neuronas se acentúa cuando las respuestas son diaparadas por una barra luminosa única y larga que cubre varios campos receptivos a la vez. Para Gray (1989) esto sugiere que “la sincronización oscilatoria de los patrones de disparo de diferentes neuronas depende de las características globales de estímulos tales como un movimiento coherente y continuo”, el cual abarca la identificación del objeto. Tal identificación ocurre, en las experiencias de Gray, en un rango entre 40 a 60 Hz.

Una serie de estudios llevados a cabo por Skarda y Freeman, también han subrayado la importancia de la coherencia temporal de los procesos neurales espacialmente distribuidos durante el procesamiento perceptual. Estos investigadores usaron un gran número de electrodos EEG intracorticales en el bulbo olfatorio del conejo para obtener muestras de su actividad eléctrica. El bulbo olfatorio no es un nervio periférico sino, de hecho, una extensión del SNC con una organización cortical multilaminada, aunque primitiva. Este sistema neural provee, por lo tanto, una excelente oportunidad para estudiar los procesamientos corticales perceptuales. Los conejos sometidos a este experimento fueron adiestrados para reconocer ciertos olores. Se encontró que un olor particular inducía patrón de disparo específico distribuído a lo largo de todo el bulbo olfatorio (reflejado en más de 60 sitios EEG). Como ocurrió en la experiencias de Gray. Los “trenes de ondas” asociadas a la detección de una particular “gestalt” olfatoria ocurrían en un rango de 40 a 60 Hz. Sin embargo, a diferencia de aquellos estudios iniciales, los de Skarda/Freeman mostraron que los trenes de onda expresaban no sólo simples oscilaciones sinusoidales sino también patrones de disparo más complejos distribuidos a lo largo de un rango más amplio de frecuencias.

Estudios más recientes con el modelo de redes neuronales artificiales usaron la activación oscilatoria por “cerraduras temporales” durante la detección perceptual gestáltica. Estas simulaciones capacitan para una disección más precisa de la unificación temporal que puede subyacer bajo el procesamiento de información a través de las redes biológicas. Por ejemplo, estas redes manejan la ambigüedad perceptual de una manera muy interesante. Por ejemplo, asumen que un estímulo entrante que es presentado a la red puede estar asociado con más de una gestalt almacenada en la memoria. La red entera entra en oscilaciones sincrónicas que involucran a neuronas que codifican primero para una gestalt, después cambia abruptamente a un patrón oscilatorio que involucran a neuronas que codifican para una gestalt alternativa. Estos procesos de cambio perceptual recuerdan los muy conocidos del tipo “cubo de Necker”, o similares, en donde una percepción puede cambiar a otra, sin que la figura en sí se modifique. En general, la gestalt mantenida en un momento dado en la mente por la red estimulada está fundamentalmente determinada no por cuál subset de neuronas se encuentra en actividad, sino más bien por cuál subset demuestra un disparo oscilatorio temporalmente coordinado.

Estos antecedentes sugieren, para Hoffman, la siguiente hipótesis: una frecuencia entre 40 a 60 Hz de disparo neural por cerraduras activadas temporalmente no solamente “ligan” características a través de diferentes áreas neurales para crear gestalts sino que por sí mismas constituyen el correlato neural de la experiencia consciente. Propone que los sistemas neurales responsables de la codificación sensorial y/o emotiva son capturados por estos procesos oscilatorios; si la activación oscilatoria tipo “cerradura de tiempo” incorpora una masa crítica de neuronas a partir de estos módulos a lo largo de un lapso crítico, entonces hipotéticamente emergerá la experiencia consciente.

Si este modelo tiene validez, entonces es probable que los procesos neurobiológicos responsables de la experiencia consciente sea auto-perpetuantes, ya que los procesos oscilatorios resonantes tienden a sostenerse a sí mismos. La experiencia consciente sería por lo tanto un indicador de estabilidad y de retención de representaciones activadas en un nivel cortical. Hoffman también ha propuesto que los procesos oscilatorios resonantes tienden a reclutar componentes de redes neuronales adicionales dentro de este proceso sincrónico (lo cual agrega sostén a los estados representacionales). Por lo tanto, una segunda consecuencia neurobiológica de un estado de consciencia sería la integración funcional de diferentes módulos corticales. A diferencia de una propuesta similar hecha por Baars en 1983, la posición de Hoffman es que no se trata de que la experiencia consciente sea quien haga la integración sino que, en realidad, ella es un indicador de que tal integración está ocurriendo en el nivel neurobiológico.

Este modelo presenta una serie de limitaciones. Una de ellas es que nuestra experiencia consciente es extremadamente sensible al cambio, reconoce solamente diferencias. Es enteramente posible que en ausencia de cambios o contrastes perceptuales, un objeto de consciencia quedase fuera del conocimiento. Si todo lo que vemos fuese rojo, no podríamos orientarnos a nada en particular. Pero un cuadrado rojo sobre fondo blanco, nos daría un contraste perceptual que nos permitiría ver y caracterizar tal cuadrado. Lo mismo ocurre con un sonido que no cambia, o con un dedo que permanece inmóvil sobre nuestra piel. La excepción a esta regla son las emociones. Podemos estar angustiados o tristes por horas, días, o tal vez más tiempo, y no nos habituaremos a ello.

Hoffman ha propuesto, como vimos más arriba, que la consciencia requiere una activación estable, sincrónica, distribuida a lo largo de módulos representacionales sensoriales/somáticos. El contraste o cambio -el estímulo fenomenológico que reactiva la consciencia- parecería destruir la estabilidad de la activación sincronizada de los sistemas neuronales, y por consiguiente, constituír una contradicción al modelo de Hoffman. No obstante, modelos de simulación de redes neuronales más recientes, como el desarrollado por Hjelmfelt y Ross (1994) usan neuronas simuladas que son más “biológicas” que las redes convencionales de atractores, ya que incorporan ecuaciones fisiológicas para membranas excitables. Los inputs a estos sistemas los llevan también a ubicarse dentro de atractores que están codificados por actividad oscilatoria sincronizada. Sin embargo, esos estados son sólo transitorios; en estas redes se vuelve pronto a un atractor neutral o de “reposo” (es interesante saber que un atractor de “reposo” fue también fisiológicamente caracterizado para el sistema olfatorio de los conejos por Skarda y Freeman). Por lo tanto, estas redes artificiales pueden mantener estados diferentes al de “descanso” solamente configuraciones de estímulos son alteradas en intervalos distintamente frecuentes. Por lo tanto, el modelo demuestra una sincronía estable a través de los grupos de neuronas, pero sólo por tiempos, a menos que sea reestimulado por nuevas configuraciones de inputs. La persistencia experimental de la emoción relativa a imágenes sensoriales sigue siendo desconocida, pero puede estar reflejando diferencias en los circuitos neurales relacionados a los sistemas sensoriales.

La experiencia consciente en un sentido convencional no ocurre a menos que el contenido de la consciencia sea algo recordable, aun si lo sea fugazmente. Otra limitación del modelo es que los aspectos mnémicos de la experiencia consciente no es capturada explícitamente. Ha habido mucha investigación -y especulaciones- acerca de cómo los sistemas neurobiológicos acumulan nueva información, incluyendo las huellas de memoria de nuestros propios estados anteriores. El hipocampo es una región relativamente pequeña del sistema límbico que no obstante tiene conexiones recíprocas diversas con múltiples áreas corticales, incluyendo regiones representacionales corticales para los procesamientos visuales y auditivos. Estas conexiones parecen jugar un papel esencial en la gestación de memorias. La hipótesis actual es que el hipocampo coordina el almacenado de memoria en sistemas corticales distribuidos. Por lo tanto, una predicción de este modelo de la experiencia consciente es que la activación sincrónica y distribuida de sistemas neurales es necesaria para que el almacenaje de información sea coordinada por el hipocampo. En términos de los modelos del atractor oscilatorio del procesamiento de información neural, esto ocurriría debido a cambios en la conectividad interneuronal que facilita la activación resonante correspondiente a la anterior experiencia consciente. Entonces, una versión de la experiencia se vuelve reaccesible a través de procesamientos de información neurales futuros.

Ahora cabe retomar un problema que ya habíamos enunciado más arriba: el del inconsciencia. Veamos cómo el modelo de Hoffman de la consciencia lleva consigo una hipótesis de su funcionamiento.

En primer lugar, este modelo sugiere que muchos procesos cerebrales son inconscientes. En particular, el procesamiento de información por módulos corticales y subcorticales, que no son directamente responsables para la codificación sensorial o emocional, permanecerán fuera de la consciencia si estos eventos cerebrales, a su vez, no conducen a una activación de los módulos sensoriales/emotivos. Las neuronas de la corteza frontal, del cerebelo, del estriado, aún si fuesen disparadas de una manera totalmente coordinada, probablemente no conduzcan a una particular experiencia consciente aún cuando sus capacidades de procesamiento de información fuesen críticas para un comportamiento inteligente e intencional.

En segundo lugar el modelo sugiere que los procesos mentales conscientes no controlan los inconscientes. La consciencia, en este caso, podría ser mejor concebida como la “superficialización episódica” de un procesamiento de computación neural emergente que es integrado dentro del “barrido” de nuestros sistemas representacionales sensoriales y emocionales. Esto no quiere decir que los correlatos neurales de la experiencia consciente no puedan influir sobre los procesos cerebrales. Los módulos responsables de codificar la experiencia consciente interactuarían, teóricamente, con otros módulos neurales, los que podrían conducir a nuevas experiencias conscientes tanto como a un procesamiento inconsciente de información y a comportamientos motores (por ejemplo, el hablar, los movimientos de un brazo). Por ejemplo, yo puedo decirme interiormente “quiero una manzana” y después de esto ir a la cocina, abrir la heladera, y comerla. Sin embargo, los circuitos cerebrales influenciados por mi necesidad de nurtrición y responsables de la información acumulada sobre fuentes de la misma, tales como las manzanas, de haberlas comprado ayer y de haberlas puesto en la heladera, etcétera, están también activas -más o menos inconscientemente- y todas ellas interactúan colectivamente en el momento en que efectúo mi diálogo interno y emerge la conducta resultante. El aspecto “contextual” que tiene esta secuencia es señalado por Goldar cuando indica que el procesamiento inconsciente y el comportamiento resultante varían según la configuración: una manzana en una heladera no es evaluada de la misma forma que la misma manzana en un basural.

La experiencia consciente tiene, por lo tanto, la apariencia de puntuaciones de procesos neurales, por otra parte inconscientes, que mezclan los diferentes inputs, acumulan información, y emiten salidas que expresan la estabilidad resonante de un módulo neuronal específico activado. En lugar de un agente que controla “dentro del cerebro” -esto es, un homúnculo que dirige el procesamiento de información y la uniforma dentro de la consciencia- el modelo predice que el “controlador” es una propiedad emergente surgiendo de la mezcla de inputs, ouputs y una mezcla de información almacenada que se va acumulando a lo largo del tiempo. El cerebro contiene solamente neuronas, y ninguna neurona o conjunto de ellas (incluyendo aquellas que subyacen a la experiencia consciente) es lo dominante. La ausencia de un agente ejecutivo puede ser filosóficamente ofensivo, pero es lo que tenemos en nuestro conocimiento actual de las redes neurales y del funcionamiento cerebral.

En tercer lugar, el modelo predice que los sistemas neurobiológicos responsables por las representaciones sensoriales y motoras pueden estar activas y no ser registrado conscientemente. En teoría, al menos cuatro tipos de activación neuronal que involucran a estos sistemas pueden no ser conscientes:

1- La activación de una masa crítica de elementos neuronales no se ha logrado. Presumiblemente, con el disparo cooperativo de solamente dos neuronas en las áreas sensoriales no puede haber experiencia consciente; se requiere que una masa crítica de neuronas debe ser activada cooperativamente para que tal cosa ocurra. El monto de la activación neuronal puede ser ampliamente variable y dependería de la modalidad sensorial. La codificación emocional puede requerir solamente unos pocos cientos de neuronas en los centros subcorticales, en tanto que representaciones lingüísticas complejas pueden requerir posiblemente la activación coordinada de muchos millones de neuronas.

2- Los procesos oscilatorios ocurren al margen del rango crítico de frecuencia. Hoffman ha propuesto que el rango crítico de frecuencia para activación neuronal es de 40 a 60 Hz. Un ejemplo común de procesos oscilatorios que ocurren fuera de este rango es el ritmo alfa (su rango de frecuencia está en los 8-12 Hz), que no produce una experiencia consciente. Sin embargo, existe alguna evidencia de que ritmo alfa realmente aumenta el umbral para la percepción consciente de los estímulos. Sin embargo, la activación oscilatoria que ocurre fuera del rango de 40-60 Hz podrían teóricamente conducir en un procesamiento significativo de información (en tanto permanecen fuera del conocimiento consciente).

3- Los procesos oscilatorios no son mantenidos durante un lapso crítico. Hoffman ha sostenido que activación oscilatoria resonante necesita ser sostenida por unos pocos cientos de milisegundos para que se alcance la experiencia consciente, Una activación por lapsos más cortos puede conducir a un proceso de información significativo, pero no llega a ser una experiencia consciente. La duración crítica puede ser ampliamente variable. Quizá la detección de representaciones más complejas (por ejemplo, lingüísticas) requiere un disparo oscilatorio estable por muchos cientos de milisegundos, en tanto que la detección de un simple flash de luz requiere el disparo sincrónico de unas pocas decenas de milisegundos. Diferentes aspectos de la misma experiencia -por ejemplo, volverse consciente de “que” es lo que estoy viendo, versus “donde” lo estoy viendo, o detectar sonidos, versus captar su significado (por ejemplo, la palabra) puede requerir lapsos diferentes de representación neural.

4- Los procesos oscilatorios no están sincronizados. El modelo de Hoffman sugiere que la activación de los módulos sensoriales/emotivos, aun si fuesen sostenidos con el rango de frecuencia apropiada durante un lapso suficiente, no producirá una experiencia consciente a menos que haya ocurrido la sincronización oscilatoria entre los grupos neuronales.

Una demostración reciente y clásica de la activación de módulos sensoriales corticales es la “vista ciega”, la cual se refiere a las capacidades residuales de pacientes con daño en la corteza visual. A estos pacientes se les ofrece estímulos visuales específicamente dirigidos hacia su campo visual ciego. Ellos informan no ver nada, no obstante “adivinan” correctamente el objeto que ha sido expuesto a su campo visual. El modelo de Hoffman sugiere la existencia de un amplio rango de procesos mentales inconscientes que podrían explicar el fenómeno de la “vista ciega”. Todo lo que se requiere es que no ocurra un proceso de activación oscilatorio del tipo “cerradura de tiempo” en las regiones sensorio/emocionales que codifique regiones de sufientes extensión y en los lapsos adecuados. No hay nada en la teoría que analizamos que impida que esté ocurriendo un procesamiento significativo de información sin que necesariamente haya una activación oscilatoria.

Una consecuencia específica de este enfoque es que el mismo tipo de activación sensorial y emotiva bajo diferentes circunstancias puede a veces conducir a un conocimiento consciente y otras veces permanecerá fuera del rango de consciencia. Por ejemplo, si un estímulo es esperado, un input menor puede inclusive inducir una activación coherente de una masa crítica de neuronas. Inversamente, la estimulación de los campos visuales periféricos es menos probable que movilicen las neuronas representacionales visuales que las que estimulan el campo foveal.

Otra consecuencia adicional del modelo de Hoffman es que la memoria podría ser activada mientras todavía permanece fuera del campo consciente, lo que podría ocurrir cuando la activación no involucra sistemas emocionales o sensoriales en forma directa o cuando los involucra de una manera no sincrónica Un inconsciente “freudiano” -en el que ciertas memorias son expresadas, pero solamente en forma indirecta a través de síntomas o acciones más que por vía de la recolección por vía del consciente- es enteramente congruente con el modelo de la experiencia consciente descrito más arriba.

Las hipótesis de Hoffman en relación a la necesaria inestabilidad de la entrada de información para que entre a la inconsciencia sugieren vías dentro de este proceso que pueden permanecer fuera del conocimiento consciente. Por ejemplo, los inputs que son muy constantes pueden tener un gran significado en el procesamiento de información que caen fuera del conocimiento. Un piloto puede no estar continuamente atento a un cielo azul, pero presta rápidamente atención si advierte que el azul del cielo se termina y aparece el horizonte. Generalmente dejamos de prestar atención a la ropa que nos ponemos una vez que estamos vestidos.

Esta perspectiva también puede explicar los fenómenos hipnóticos inducidos por la mirada fija a un objeto o a un péndulo oscilante. Esos ejercicios producen un patrón de estímulos no cambiantes, el cual conduce a mutar el conocimiento del objeto en sí (tanto como otros estímulos externos). Los llamados estados hipnóticos o disociactivos asociados con experiencias traumáticas previas podrían ser similarmente explicables por la persistente reexperiencia intrusiva de memorias del trauma que podría producir un patrón incambiante de estímulos generados internamente que interrumpen también el conocimiento consciente.

Otro investigador importante en esta línea es Gray. En 1971 identificó tres vías límbicas que estaban asociadas con tendencias generalizadas hacia la aproximación, el para (inhibición) y la lucha-huida. Inicialmente, había sugerido que la actividad en el sistema septohipocámpico era la base biológica del sistema extraversión-introversión, estando la elevada actividad del sistema identificada con la introversión. Más tarde, en 1973, postuló que el sistema septohipocámpico era la base biológica de la dimensión ansiedad de la personalidad, cuyas principales funciones serían:

1- Inhibir el comportamiento en curso en respuesta a señales o estímulos novedosos asociados a castigo o no-recompensa,

2- Incrementa la actividad del sistema simpático,

3- Enfoca la atención sobre los estímulos significativos.

Para ese entonces, Gray sugería que los fascículos hipotalámico-lateral septal y el prosencefálico medial eran la base de la impulsividad. Se corresponde aproximadamente al sistema de recompensa descubierto por Ols y col. en los estudios de autoestimulación y a los que ya nos referimos. El tercer sistema, el de la lucha-huída, tiene su substrato biológico en el hipotálamo medial y las vías grises centrales. Coincidentemente con Goldar, en el sentido que la corteza (y posiblemente la consciencia) se corresponde con su esfera práxica, estos mecanismos descritos por Gray no son disparados desde la consciencia, y en todo caso ésta toma conocimiento a posteriori de que los eventos hayan sido desencadenados, lo cual correspondería a la esfera pragmática de Goldar.

Para ilustrar esto Gray utiliza el ejemplo de un juego de tenis entre jugadores expertos. La velocidad del juego es muy superior a la entrada en la consciencia de los perceptos vinculados al mismo. Aunque no es posible que la totalidad de la consciencia sea una ilusión, una parte puede que lo sea. Esto es lo que pasa en el tenis, creer que uno ve la pelota y después la golpea. Lo que realmente pasa es que uno golpea la pelota (basado en gran medida en un procesamiento inconsciente extremadamente rápido de la información visual) y luego la ve conscientemente. A partir de este punto de vista funcional, es una incógnita qué es lo que la mirada consciente puede agregar al procesamiento inconsciente de esta información, que es suficiente “per se” para permitir la performance de precisión. Gray ha hecho un listado de funciones psicológicamente complejas que parecen estar igualmente libres de la experiencia consciente.

1- En análisis de la entrada sensorial.

2- El análisis de la información verbal.

3- El aprendizaje.

4- La memoria.

5- La selección de las respuestas.

6- El control de la acción.

7- La producción de la respuesta verbal.

Gray propone que el contenido de la experiencia consciente es, en realidad, la salida final de un proceso realizado por un comparador, tal como se ilustra en la Fig.1. Este comparador actuaría como un mecanismo ulterior de detección de errores, más lento en relación con los procesamientos comportamentales que debe evaluar. Su función entonces consiste en corregir los errores que detecta (que podrían ocasionar castigo, fracaso o displacer) para mejorar los rendimientos futuros. En este sentido cumple con la condición de los “valores preventivos”, pertenecientes a la esfera pragmática de Goldar, y tiene un sentido evolucionario, de preservación.

La pregunta que aquí surge es la siguiente: si el cerebro es capaz de hacer cosas tan complejas y eficientes ¿para qué necesitamos un mecanismo ulterior de corrección de errores?

 

El comparador usa regularidades pasadas almacenadas provistas por la experiencia para ayudar a la interpretación de elementos provenientes del procesamiento de la información actual. En condiciones de rutina el comparador puede servir para cumplir funciones cognitivas simples, como la memoria de trabajo. Pero bajo situaciones estresantes se involucran, como veremos, los sistemas ST y NA. Este procesamiento (fig. 2), requiere de la formación subicular (origen del mayor output proveniente de la formación hipocámpica) y de la corteza entorrinal (Sub, CE) y del núcleo accumbens (NAC), la principal puerta de entrada a los ganglios de la base y recipiente de una proyección dopaminérgica (por vía mesolímbica) desde el núcleo A 10 del área tegmental ventral y, por último, inputs desde un sistema comparador a un programa motor.

Reentradas de Información

El mecanismo actuaría según los siguientes pasos: en primer lugar, el prosencéfalo límbico usa las regularidades acumuladas de experiencias previas para anticiparse a las que seguirán. Para esto, el tiempo en quantums de 0,1 segundo, después compara el pronóstico con lo que ocurre en el siguiente quantum temporal. Este procesamiento es enviado desde el subículum al accumbens. Este núcleo forma parte de un sistema de programación motora de los ganglios basales. Este programa continúa la acción si el mensaje es concordante; si es discordante, lo interrumpe.

Como ya se dijo, la consciencia (o sea la parte consciente del self) resulta de los sucesivos outputs desde el comparador límbico. En términos neurales, estop ocurre a partir del feedback entre éste y la corteza sensorial.

Es importante considerar los parámetros neuronales que gobiernan estos circuitos. La hipótesis del comparador de los contenidos de consciencia puede ofrecer una solución al problema de la simultaneidad, ya que propone un mecanismo mediante el cual las características perceptuales representadas por poblaciones neurales ampliamente distribuídas pueden sincronizarse con el comparador para dar un self único y consciente.

En ese pequeño retardo de la experiencia consciente para la construcción de una gestalt neuronal en el período inmediato (los primeros 100 a 200 msg) el cerebro es capaz de un alto grado de análisis perceptual, extracción de sentido, procesamiento cognitivo, y organización de la acción, todo esto en un nivel inconsciente.

En la figura 2 se visualizan estas consideraciones temporales. Hay entrada de información, como ya se vio, a través del subículo y la corteza entorrinal (Sub, CE). Esta estimula, por vías glutamérgicas (GLU) al n. Accumbens (NAC), quien emite fibras GABAérgicas inhibitorias al pálido ventral (PV), el que a su vez reenvía el mismo tipo de señales al núcleo reticular del tálamo (NRT). Este es un núcleo inusual entre los otros talámicos, debido a que consta principalmente de neuronas inhibitorias GABAérgicas, las que se proyectan a una cantidad de núcleos talámicos vecinos. Estos tienen la función de relevo de vías sensoriales periféricas en dirección a las sensoriales corticales.

Como las vías provenientes del tálamo ventral son en sí inhibitorias, acaban inhibiendo la acción inhibitoria del NRT (inhibición de una inhibición) con la conscuencia del incremento de entrada sensorial. Un exceso de actividad DA proveniente de A10 concluiría en una excesiva entrada de información sesnorial sin filtrado.

Se puede advertir que hay dos pases a través del sistema tálamo cortical de la que depende la formación de una descripción del mundo. El primer pasaje resuelve el problema inicial de la simultaneidad, pero deja todo el proceso en el nivel inconsciente. La consciencia sólo interviene después que se produce un segundo pasaje, en el que el paso ha sido comparado con lo esperado, de acuerdo con el chequeo del almacén de memoria. La iniciación de este segundo paso está críticamente mediada por la vía de ingreso hipocámpica a través del subículo hacia el núcleo accumbens y sus aferentes dopaminérgicos desde el núcleo ventricular del tálamo A 10. Lo que entra a la consciencia en este segundo paso es una mezcla de elementos que son novedosos (discordantes con el comparador) y familiares (concordantes con el comparador), pero la prioridad se le otorga al primero.

Una característica llamativa de este circuito es que la desproporción entre estos dos pases está dada por la longitud de la vía que va desde el NAC hasta el tálamo, con tres etapas inhibitorias y, por otra parte, el rizo formado por el tálamo dorsomedial (NDMT) y la corteza prefrontal (CP) Esta desproporción tiene la consecuencia de que, asumiendo que estas vías sean activadas ya sea por una sola entrada (NAC) o por dos simultáneamente, alguno de los rizos talámicos estará activado mientras el otro estará inhibido. Este acuerdo parece diseñado para que idealmente se produzcan oscilaciones rápidas entre a) la entrada de información ambiental y b) la organización de una etapa de un programa motor adecuado. Esta oscilación estaría ocurriendo en el orden de los 50 ms.

El switch en esta oscilación estaría controlado por un rizo de retroalimentación que va desde el pálido ventral, vía A10, al NAC. Cuando se produce la acción inhibitoria del NAC sobre el PV (lo que conduce a un proceso dominado por la entrada sensorial), esto simultáneamente desinhibe la entrada de información desde el PV al A10, y de esta manera, inhibe la estimulación DA al NAC.

Su función, como ya se dijo, es corregir los errores que pueden ocasionar castigo, fracaso o displacer, usando almacenamientos de regularidades pasadas a partir de la experiencia. Se entiende que la explicación de la experiencia consciente está relacionada con los componentes sensoriales y no con los motores de estos rizos, en conjunto con la amplia actividad de los comparadores y sus regiones corticales asociadas y regiones de retroalimentación. Esto quiere decir que la consciencia está asociada a las metas y conscuencias de los programas motores, no a la puesta en marcha de los mismos a su ejecución; todo lo cual es coherente con la división que establece Goldar entre esfera práxica y esfera pragmática.

Otra manera de ver esta concepción de Gray está reflejada en la fig. 3: el córtex frontoorbitario recibe vías del área septal, involucradas en el sistema inhibitorio septohipocámpico y también provee inputs dentro del sistema. En su más reciente formulación Gray no menciona este input frontoorbitario pero, en su lugar, subraya el input procedente del córtex entorrinal en el lóbulo temporal, en dirección al hipocampo. Vías aferentes van a través del subículo, el cual proyecta a la corteza cingulada posterior y a la columna del fórnix. La figura muestra un diagrama esquemático de los rizos que componen el sistema septohipocámpico y el asociado circuito de Papez.

La información proveniente del córtex prefrontal (CPF) y de las áreas de asociación neocortical, donde ya había sido elaborada la información de entrada, entraría luego a la formación del hipocampo (FH) desde el córtex entorrinal (CE). Presumiblemente, los conceptos incluidos en el lenguaje afectarían el input indirectamente desde el área entorr, aunque esto no es explicitado en el modelo de Gray. El área subicular (SUB) actúa como un comparador de la información entrante en relación con la pasada recibiendo un input de manera directa a través del área entorrinal y también después que ha pasado enteramente a través del circuito hipocámpico (áreas septales: AS, a los cuerpos mamilares CM, al tálamo ánteroventral: TAV). Solamente una parte de la información proveniente del mundo es seleccionada para que pase por el comparador. La formación hipocámpica juega un papel fundamental en la selección de ítems que tienen mayor importancia biológica (por ejemplo, está conectada con los estímulos asociados al reforzamiento primario). En circunstancias de rutina, el comparador puede servir para las funciones cognitivas simples, como el funcionamiento de la memoria pero, bajo condiciones de stress, los tractos monoaminérgicos (noradrenérgicos y serotoninérgicos) se involucran en las funciones del comparador, dirigiéndolo hacia los estímulos amenazantes. Presumiblemente, en las personas crónicamente ansiosas (el rasgo de “inestabilidad afectiva” de los anglosajones), el sistema está funcionando permanentemente a la manera neurótica. La ansiedad puede tanto activar como inhibir la conducta, y muchos individuos ansiosos se vinculan a actividades sin sentido (las restantes abreviaturas de la fig.3: son ASM: área septal media, ASL, área septal lateral; GD: Gyrus dentado, CE: corteza entorrinal, CM:cuarepos mamilares; HIP: hipotálamo; LC: locus coerulus).

Aquí conviene explayarse sobre los sistemas de inhibición comportamental (SIC) y de activación comportamental (SAC). Al hacerlo, habremos de adelantarnos a algunos conceptos que, luego veremos, integran el modelo de Cloninger, tales como “búsqueda de novedades” (BdS) y “evitación de daño” (EdD).

El sistema de activación comportamental (SAC), que se presume subyace al rasgo de BdS, puede ser activado por un amplio rango de estímulos aversivos y apetitivos. Un dato interesante, relacionado con lo precedente, es que los BdS son más sensibles tanto a los estimulantes como a los sedantes-lo que conduce a un deterioro de los procesamientos de información. Un estímulo novedoso puede representar una gratificación potencial que es perseguida por medio de actitudes exploratorias, quienes tenderán a ampliar la exposición a la novedad, variando las mismas en función con las diferencias en las respuestas a señales de castigo o no gratificación. Ambos comportamientos implican el mismo sistema mesocortical dopaminérgico.

En animales, la actividad alta en BdS está caracterizada por la actividad exploratoria frecuente, aproximación a estímulos novedosos y evitación activa o escape hábil de estímulos aversivos. Estudios recientes en roedores mostraron que la alta BdS a los campos de fibras terminales de células musgosas del hipocampo que contienen niveles bajos de dinorfina B.

Además, se ha demostrado que las proyecciones mesolímbicas y mesofrontales dopaminérgicas juegan un papel muy importante en la activación de cada aspecto de la BdS. Las lesiones de n. Accumbens que producen vaciamiento de DA conducen a indiferencia frente a estímulos ambientales y reduce tanto la actividad espontánea como el comportamiento exploratorio. El comportamiento exploratorio de los animales frente a un estimulo novedoso depende de la integridad de las vías mesolímbicas dopaminérgicas, especialmente desde el área tegmental ventral al núcleo accumbens. La activación de los receptores D2 en el n. Accumbens aumenta la actividad locomotriz exploradora en respuesta a estímulos novedosos, tanto como el comportamiento apetitivo o depredador.

Los agonistas dopaminérgicos, tales como amfetamina y cocaína (así como el alcohol, los opiáceos y los neuropéptidos opioides) facilitan la transmisión DA y la activación comportamental. En contraste, los bloqueantes DA, como el haloperidol, reducen el comportamiento explorador y conducen a la anhedonia (esto es, ausencia de responsividad a los refuerzos positivos)

La activación de las proyecciones DA facilita el comportamiento apetitivo en respuesta a señales de gratificación, tanto como la evitación activa a fin de aliviar el castigo. Los shocks en las patas o estímulos neutros condicionados a los primeros aumentan la actividad DA en el área tegmental ventral -sin hacerlo en la substancia nigra- y la actividad del receptor D1 en el córtex prefrontal en ratas. La autoestimulación con electrodos en los lugares de neuronas DA es rápida y acompañada de marcada activación locomotriz y refuerzo positivo que elicita comportamientos en mamíferos e informes de experiencia subjetiva de placer y satisfacción en humanos.

Los receptores D2 en el córtex prefrontal medio son importantes en la adquisición, pero no en el mantenimiento y en la inhibición, a las autoinyecciones de cocaína.

En estudios humanos, los individuos en riesgo de Enfermedad de Parkinson rinden performances pobres en actividades de BdS. Esto apoya el papel de la dopamina en la incentivación del comportamiento que busca placer. Por ejemplo, en los humanos, la iniciación en fumar cigarrillos es más precoz y más frecuente en individuos que puntúan alto en BdS (esto es, impulsivos, charlatanes, desordenados) por lo tanto, esto explicaría la frecuencia en que, a través de hallazgos replicados, se ha demostrado que las personas con Enfermedad de Parkinson tienen sólo la mitad de las probabilidades de haber fumado alguna vez, cuando se los compara con los controles. Los bulímicos, que alternativamente devoran y purgan comida, tienen altos puntajes en BdS y de EdD y por lo tanto, sufren conflictos de aproximación-evitación de la comida.

En la tomografía por emisión de positrones (PET) los altos puntajes de BdS están asociados a un aumento de la actividad metabólica en el córtex medio prefrontal izquierdo, que es exactamente la misma zona hiperactivada por la alta EdD. Esto sugiere que esta zona es de vital importancia en los conflictos de aproximación-alejamiento.

Estudios de potenciales evocados muestran que la BdS está relacionada con un aumento de la respuesta a los estímulos, especialmente los novedosos. La actividad estriatal aumentada en BdS alcohólicos se traduce en un incremento de la densidad de los receptores DA, lo cual supone una recaptación aumentada de DA en los terminales presinápticos, conduciendo a la necesidad de una estimulación intensificada para mantener niveles óptimos de estimulación DA postsináptica.

La BdS aumentada conduce a diversos comportamientos destinados a obtener placer, incluyendo el fumar cigarrillos, lo que puede explicar la frecuente observación de la baja actividad de la MAO B, ya que el cigarrillo la inhibe tanto en las plaquetas como en el cerebro.

Estudios sobre genes candidatos involucrados en la transmisión DA (por ejemplo, el transportador de DA y el D4DR=Receptor DA4) han evidenciado la asociación con los BdS y no con ninguna otra dimensión del temperamento. El transportador de DA, que es responsable de la recaptación sináptica de DA es un mecanismo fundamental en la acción de drogas estimulantes, tales como el metilfenidato, y es codificado en el locus S1.C6A3 en el cromosoma 5p. Un polimorfismo en este lugar genético está asociado con el trastorno por déficit de atención, lo que podría explicar la frecuente asociación evolutiva entre este tramo de la infancia y el ulterior trastorno de personalidad en el Grupo B(30).

Las proyecciones DA que envían inputs al núcleo accumbens efectuados por los sistemas de activación desde el área tegmental ventral en el mesencéfalo tienen efectos muy amplios sobre la totalidad del sistema límbico, los cuales tienen acciones directas e indirectas sobre ese núcleo, al que puede considerarse en una posición que “transforma la motivación en acción” en virtud de intervenir en las conexiones entre el córtex cerebral y otras estructuras que regulan más directamente el output motor, tales como los núcleos pedúnculopontinos y subtalámicos.

La destrucción del n. accumbens, por lo tanto, conduce a un individuo a no estar motivado para explorar su ambiente a pesar de no estar dañada su capacidad sensoriomotriz. En respuesta a las claves de novedad o recompensa, la activación del receptor D2 desinhibe el pálido y la región subpalidal, conduciendo a la estimulación de comportamientos exploratorios y apetitivos de acercamiento. En respuesta al castigo y sus señales, la excitación del córtex y la amígdala inhibe al pálido y reduce el acercamiento en tanto que efectos sobre otros sectores de la red inicia la evitación activa o el comportamiento de escape. Esto sugiere que diferentes partes de esta red pueden ser activadas dependiendo de si la estimulación es gratificante o aversiva.

La importancia de estas estructuras y el papel de la DA está a la vista en las preparaciones mostradas por los Lahti, en 1997(31), así como la ingerencia de la genética. Ellos mostraron allí variantes, genéticamente condicionadas, de la densidad del receptor D4-el que a su vez es una variación del D2, marcada por diferencias en la proteína G que les va acoplada. El D4, muestra ocho variantes, establecidas en base a la frecuencia de repetición de los aminoácidos que integran el tercer rizo intracitoplasmático. La variante D4,4 es la encontrada con la mayor frecuencia (66%). Su distribución y variabilidad significativa ha estimulado la producción de conjeturas respecto de la función del receptor D4 en el cerebro humano. Se han encontrado dos subtipos del receptor D4,4, las cuales son isomorfas. Dentro de éstos, el que tenía la variante más larga D4,7 puntuaban mucho más alto en BdS que los que tenían la variante más corta. Significativamente, se ha informado que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), las variantes D4,7 ocurren más frecuentemente que la variantes D4,4. Esta característica específica de la variante D4,7, que tiene que ver con la impulsividad/excitabilidad, puede ser un aporte significativo para definir el substrato común entre le BdS y el ADHD, ya que en ambos casos, la expresión genética conjunta ocurre más frecuentemente que la del receptor D4,4.

También Johnson y col. en otro trabajo publicado en el American J. of Psychiatry, muestra cómo la superposición de estudios con PET y RNM, además de cuestionarios orientados detectar extraversión (comúnmento asociadas al SAC) y de intraversión (asociadas al SIC) mostraban coincidencias significativas. A diferencia de estudios anteriores (Mathew y Stenberg) esto no mostró diferencias en el flujo cerebral global (CBF), pero localizaron zonas específicas de acuerdo al NEO Inventory (test autoadministrado para detectar diferencias en personalidad). Los introvertidos (IN) mostraron más flujo cerebral en las regiones involucradas que los extravertidos (EX).

Hubo ocho zonas que correlacionaban con IN y siete con EX. La IN estuvo correlacionada con mayor consumo sanguíneo en la zona lateral del lóbulo frontal, área de Broca, corteza insular, corteza temporal derecha, y núcleo anterior del tálamo.

Las zonas vinculadas con la EX fueron: el gyrus cingulado anterior, la corteza insular derecha, los lóbulos temporales bilaterales y el núcleo pulvinar del tálamo.

Este estudio apoya tanto las hipótesis de Eysenck como las de Gray. Para Eysenck, la IN y la EX impulsan conductas destinadas a compensar la actividad de las vías retículo-tálamo-corticales hiper o hipoactivas, respectivamente. Gray sostiene que se trata de una falla en el SIC.

Los IN mostraban más flujo en las zonas frontales, debido a una mayor elaboración cognitiva; el flujo aumentado en el área de Broca tendría que ver con los “autodiálogos”.

El papel del tálamo es filtrar la información que alcanza corteza. Se identificaron dos regiones: una, anterior, que frena la información (IN) y otra (pulvinar) que la aumenta. La actividad de la posterior y del Gyrus cingulado hablan sobre el predominio de los estímulos externos en los EX. Las diferencias entre la ínsula anterior y la posterior son también significativas. La primera se activa ante procesos cognitivos internos, la segunda ante estímulos sensoriales externos. Esta diferencia hace a la esencia de las funciones separadas de esta zona, la primera más ligada a los IN, la segunda a los EX, Habida cuenta de la vecindad de la ínsula anterior con la corteza orbitaria y la temporal anterior y las presumibles relaciones de la ínsula posterior con el llamado por Goldar peripaleocórtex, o sea la corteza temporal baseláteropolar, hay otra vez aquí un cierto paralelismo entre las zonas atribuídas a los IN y la esfera pragmática, y las que lo están a los EX con la esfera práxica.

El sistema de inhibición comportamental (SIC) subyace a la “evitación del daño” en oposición a la conducta tomadora de riesgos. Está bien establecido que los individuos que aprenden la evitación pasiva (o sea, inhibir la actividad para evitar un refuerzo negativo) en respuesta a señales de castigo, frustración de gratificaciones esperables, e incertidumbre respecto de la seguridad (esto es, la novedad). Esto significa que las señales condicionadas de castigo disparan tanto la activación comportamental, como los sistemas de inhibición. Por otra parte, como ya se dijo, la novedad activa ambos sistemas. Este punto está bien establecido y es críticamente importante debido a que significa que la estructura fenotípica de la personalidad no se corresponde exactamente con las neurobiológicas subyacentes. Como se mencionó con anterioridad, los mismos estímulos proveen a procesos opuestos de tal forma que la conducta observable es el resultado de la interacción, la cual varía en forma independiente, y en forma variable para cada individuo. Esta variabilidad está determinada por las relaciones entre las diferentes redes neurales responsables de estos rasgos. Los humanos que puntúan alto en EdD se describen a sí mismos como temerosos, pesimistas, tímidos y fatigables, en tanto los que puntúan bajo son optimistas, y tomadores de riesgo. La alta EdD está asociada a un riesgo incrementado a la ansiedad y la depresión. Los individuos con EdD extremadamente alta, como suele ocurrir en la fatiga crónica, tienen un alto turnover de ST. En roedores, los temores son usualmente medidos por indicadores indirectos de evitación pasiva e hiperactividad parasimpática bajo condiciones aversivas, tales como una alta frecuencia defecataoria bajo luces brillantes en un ambiente no familiar, o inmovilidad con bradicardia en respuesta al shock de las patas. Las diferencias en el temor entre las ratas reactivas y no-reactivas de Mausdley no fueron afectadas por la destrucción neuronal noradrenérgicas, sugiriendo la importancia de otros sistemas neuroquímicas en estos linajes. La vasopresina aumenta y la ocitocina reduce la actividad de la amígdala central que conduce a la inmovilidad y la bradicardia en linajes seleccionados en animales con alta EdD.

Entre las características neurobiológicas remarcables en los mecanismos de del SIC hay que destacar. a las proyecciones ST ascendentes desde los núcleos del rafe a la substantia nigra inhiben las neuronas nigroestriatales dopaminérgicas y son esenciales para el aprendizaje de la evitación pasiva, esto es, la inhibición condicionada de actividad por señales de castigo, no gratificación frustrante, o incertidumbre sobre la seguridad.

Los efectos de las drogas antiansiosas en humanos están fuertemente correlacionadas con sus efectos sobre el aprendizaje de la evitación pasiva en roedores, el cual depende de la inhibición de las neuronas ST en el rafe dorsal. La actividad ST, medida por la concentración de sus catabolitos en el LCR, es menor en los altos tomadores de riesgos que aquellos que son más precavidos.

En roedores, la activación de las proyecciones ST conduce consistentemente a la inhibición del comportamiento, ya sea que la inhibición fuese motivada por castigo no condicionado, gratificación no condicionada, o señales condicionadas de castigo y no gratificación. Hay circuitos de feedback negativo que moderan las influencias opuestas de las proyecciones ST y DA. En particular, el complejo interpeduncular habenular es regulado por un largo circuito de feedback negativo en el cual una proyección ST ascendente a partir del núcleo superior central activa receptores S1 en los núcles septales medios y posteriores, inhibiendo por lo tanto una proyección colinérgica septohipocámpica excitatoria.

Las células ST anteriores en el núcleo del rafe dorsal se entremezclan con las DA del área tegmental ventral, y ambos grupos inervan las mismas estructuras (ganglios basales, accumbens y amígdala) provocando influencias opuestas ST-DA en la modulación de los comportamientos de aproximación-alejamiento.

Las proyecciones ST anteriores desde el rafe dorsal al estriado, accumbens, amígdala y córtex frontal, están vinculadas a receptores 5HT2. La tomografía por emisión de positrones (PET) confirmaron que el alto puntaje de EdD estaba asociado con una actividad incrementada en el circuito paralímbico anterior, especialmente la amígdala y la ínsula derechas, el córtex órbitofrontal derecho, y el córtex medial prefrontal izquierdo. Estos patrones de activación se corresponden exactamente con las proyecciones terminales en receptores 5HT2 provenientes del rafe dorsal.

La baja EdD ha sido correlacionada con mayores niveles de GABA plasmático en el cerebro. Los niveles plasmáticos de GABA también han sido vinculados con la tendencia a la ansiedad.

El complejo habenulo-interpeduncular es tónicamente inhibitorio para las neuronas DA en el área tegmental ventral y tónicamente facilitatorias para las ST de los núcleos del rafe. Estos tienen inputs inhibitorios para las neuronas DA en el área tegmental ventral y la substantia nigra.

Sin embargo, la respuesta a los receptores D2 en la habénula por la activación tegmental ventral es desinhibida además por el disparo a partir de la inhibición habénulo-peduncular e indirectamente por la reducción de la facilitación del núcleo del rafe.

El valor preventivo del que habla Goldar sería, en definitiva, una inhibición de las acciones perniciosas de su “esfera práxica”           -motorizada desde la “búsqueda de novedades o de sensaciones”, a partir de la “evitación del daño” llevada adelante por la “esfera pragmática”. Y en donde la “dependencia a la gratificación” explicaría la importancia de la comunidad en la génesis de la Etica. Y la precisa neuroanatomía descrita tanto por Goldar como por Cloninger es la sede de las redes neuronales cuyo resultado funcional son esos rasgos o valores. Recordemos aquí que Goldar subdivide estos “valores preventivos” en cuatro categorías: los físicos, que evitan acciones que puedan poner en peligro nuestra salud o nuestra integridad corporal; los personales, que evitan acciones que están más allá de nuestras posibilidades; los culturales, que nos inducen a no actuar en contra de la cultura en la que estamos inmersos, y por último los éticos, en donde, como se dijo antes, lo que se tiene en cuenta son los deseos de la comunidad que nos rodea.

La inhibición comportamental está vinculada a la serotonina (ST) y el alerta a la noradrenalina (NA). El alerta puede a veces producir desinhibición, pero en otras oportunidades, la inhibición de funciones competidoras sirve para maximizar la entrada de información relevante y minimizar distracciones.

La inhibición comportamental no siempre es una característica de la ansiedad, excepto en respuesta a señales inmediatas de castigo.

Gray ha descrito la amígdala como el substrato neurológico para la reacción ataque-huida es la amígdala (miedo-agresión), cuya vía final descansa en la substancia gris central. El sistema septohipocámpico de detención está enfrentado con el sistema de acción de la amígdala. Gray establece que es imposible separar el lugar responsable de la agresión de aquéllos responsables de la lucha y que la elección del mecanismo parece depender del contexto ambiental. Por esta razón, él habla de un mecanismo unitario. Esto genera algún problema para los teóricos de la personalidad que ven el uso más habitual de la huida (física y cognitiva) con el neuroticismo (N) y a la lucha con la agresión –psicoticismo– (P). Las dos clases de comportamiento parecían estrechamente correlacionados con las emociones separadas del miedo y el enojo(23). Davis ha sugerido que la amígdala es el principal sitio del miedo y de la ansiedad. El núcleo central de la amígdala proyecta a varias regiones cerebrales, mediando la respuesta de miedo a través de la estría terminalis y de las vías amigdalófulas ventrales.

Se ha descrito a la amígdala como la puerta de entrada sensorial a las emociones, enfatizando su papel como punto crucial de escala entre la entrada de la información sensorial y la repercusión emocional a la misma de las estructuras subcorticales.

Otro neurobiólogo que estudió el papel de la amígdala en procesos vinculados a la personalidad fue LeDoux quien propuso, en 1989, el estudio de las interacciones “cognitivo-emocionales” en el cerebro. Efron(24), quien cita estas experiencias, interpreta lo “cognitivo” como “mental”, y lo “emocional” como “corporal”. Ilustra esto con lo que podría pasar con el deseo erótico: éste puede ser provocado por imágenes mentales, con el cuerpo en calma, pero sólo adquiere categoría de emoción cuando repercute en el cuerpo.

LeDoux encontró que las reacciones emocionales complejas ocurren en fracciones de segundo, antes que el neocórtex tenga la oportunidad de procesar la información que las desencadenaran. Esto puede ocurrir a través de la amígdala, la cual, en este caso, estaría cumpliendo funciones evaluativas; nos diría que lo que recibimos es agradable o peligroso. Ya en 1975, Goldar mencionaba estas funciones para la amígdala(25). Como se ha dicho más arriba al referirnos al modelo de Gray sobre la consciencia, es menester tener estos datos aportados por LeDoux, debido a la similitud de las series. Una de ellas -la esfera pragmática de Goldar- estaría vinculada a las emociones y la otra -la esfera práxica de Goldar- a la percepción y las respuestas motoras.

La amígdala tiene una “memoria emocional” (concepto que encontraremos en Cloninger y en los autores que se ocuparon de la etiología neurobiológica de las personalidades borderlines) desempeñando de manera primitiva funciones cognitivas. La pregunta de cómo adquiere estas funciones es relevante, debido a que ya está plenamente formada en el momento del nacimiento, mientras la corteza cerebral todavía no lo está. Como señala LeDoux, esto podría dar fundamento a la amnesia infantil ya anticipada por Freud. Pero la razón no sería la “represión” del Psicoanálisis, sino las diferencias entre los modos de procesamiento empleado por el neocórtex y éste, amigdalino, utilizado por esta fuente de conocimiento precozmente funcionante, que no emplea el lenguaje. Estos hallazgos han sido corroborados por Brenmer y col.(26), quienes han descrito también las alteraciones funcionales del hipocampo en estos casos. Las repercusiones neurobiológicas de estos intensos traumas tempranos se hacen notar de otras muchas maneras interfiriendo en los mecanismos de estas estructuras del cerebro ventral (por ejemplo, a través del descenso de la dopamina-beta-hidroxilasa).

Un autor contemporáneo, ya mencionado por nosotros, y que es muy importante en la personología de base neurobiológica es Cloninger(21,27,28). El define a la personalidad como “la organización dinámica de los sistemas psicofisiológicos que modulan la organización de la experiencia”. Tal organización se instrumentaría a partir de una base hereditaria, en dos procesos, los de la memoria y aprendizaje.

Han sido distinguidos dos sistemas de memoria en los primates. Las experiencias conscientes están representadas por imágenes, palabras o símbolos acerca de hechos y eventos que han explicitado significados o relaciones funcionales de unos con otros, que se pueden rescatar, declarar verbalmente, y actuar con intencionalidad. De manera opuesta, las memorias procedurales, inconscientes o implícitas, involucran procesamientos perceptuales, presemánticas, que codifican información estructural concreta visuoespacial y valencias afectivas, de la misma manera que los procesamientos perceptuales pueden operar procesos declarativos, intencionales, conceptuales o abstractos.

En otras palabras, la memoria consciente está basada en conceptos, mientras que la inconsciente está basada en perceptos.

El procesamiento hipocámpico, y la acumulación y almacenamiento a largo plazo en la corteza asociativa, parece ser esencial para la consolidación de la memoria explícita, que puede ser recuperada conscientemente. En contraste, el procesamiento hipocámpico no es necesario para la retención de la memoria implícita, que es recuperada involuntariamente sin que haya una evocación consciente de los eventos experimentadas.

Los estudios hechos a través de lesiones en humanos y en los primates muestran que la información conceptual es procesada y almacenada en el sistema córtico-límbico-diencefálico que incluye áreas de orden sensorial más alto de la corteza entorrinal, la amígdala, la formación hipocámpica, el núcleo medio del tálamo, la corteza ventromedial prefrontal, y el prosencéfalo dorsal.

En contraste, la memoria perceptual subyacente a los hábitos inconscientes está almacenada en el sistema córticoestriatal, el cual incluye las áreas corticales sensoriales, y los núcleos caudados y del putamen.

En función de estas distintas formas de aprendizaje, y a la primacía de lo temperamental sobre lo caracterológico en lo que hace a los procesos de evolución de la personalidad, Cloninger ha desarrollado una tipología de siete rasgos, cuatro para el temperamento y tres para el carácter. (Fig.4)

Para este autor, las cuatro dimensiones del temperamento involucran respuestas automáticas, preconceptuales, a los estímulos ambientales, a los estímulos perceptivos, reflejando, presumiblemente, sesgos hereditarios en el procesamiento de la información provista por el sistema procedural de memoria. Tales dimensiones contrastan con las tres dimensiones que aparecen basadas en conceptos. Estos están comprendidos en el “carácter”.

Cada uno de los siete componentes del sistema de Cloninger contienen además subrasgos (12 para temperamento y 13 de carácter).

Más arriba hemos descrito con cierto detalle las características neurobiológicas de dos de los cuatro componentes del temperamento en este sistema, la BdS y la EdD. El tercero de los factores temperamentales es el “sistema de dependencia comportamental” o “dependencia a la gratificación” (DaG), el cual adquiere importancia cuando consideramos el concepto de Goldar referido a la peligrosidad priorizada por su esfera pragmática: tal peligrosidad deviene de la posibilidad de efectuar acciones que originen reacciones de la comunidad. Precisamente, este rasgo temperamental está caracterizado por una afiliación social cálida, distress como reacción a la separación social y simpatía o sensibilidad a claves sociales. Estudios comparativos recientes en ratas demuestran que los individuos con altas tendencias afiliativas muestran también mayor reacción de distress ante la separación social, el cual puede ser disminuido por administración de ocitocina. En especies monogámicas, la densidad de receptores postsinápticos a la ocitocina es más alta en la amígdala lateral, el núcleo cama de la stría terminalis, el n.accumbens, el tálamo medial y el córtex prelímbico, mientras hay poca unión de ocitocina en las especies de ratones silvestres poligámicos. La ocitocina parece estar vinculada a numerosos aspectos de los vínculos sociales, incluyendo los cuidados parentales, el acicalado, y la actividad sexual, además de su papel en la mediación de la respuesta aversivas en general.

Se ha postulado a las proyecciones NA desde el LC y ST desde los núcleos del rafe como condicionando la DaG. En animales, la estimulación del LC o de su haz dorsal, o la aplicación deNA en forma directa disminuye el encendido en las terminales y aumenta su sensibilidad a otros aferentes, de manera que estímulos específicos quedan postergados por otros inespecíficos. En los monos rhesus, los individuos con actividad NA basal baja en el descanso muestran niveles similares a la depresión, que se vuelven más severas, después de la separación social.

Mientras que los receptores 5HT2c en el córtex frontal están inervados a partir del rafe dorsal, los que proveen a los receptores 5-HT1a, ubicados en el lóbulo temporal anterior y medial, provienen de los núcleos del rafe medial. Estudios neurofisiológicos muestran que el lóbulo temporal anterior está especializado en decodificar señales y gestos sociales, tales como las imágenes faciales. Se debe esperar que las personas que puntúan alto en DaG sean socialmente populares y los que tienen bajo puntaje, evitativos.

La alta DaG está asociada con una actividad aumentada del tálamo, lo cual coincide con la hipótesis de Deakin sobre la importancia de las proyecciones ST al tálamo desde los núcleos del rafe medial en la modulación de la comunicación social. Esta asociación recibe un apoyo adicional por el hallazgo de bajos niveles de MOPHEG urinario en pacientes alcohólicos con alta DaG.

Basándose en estos tres primeros rasgos temperamentales descritos por Cloninger, es posible vincular algunos tipos clásicos de trastornos de personalidad con la combinación de estos factores. N o n, es alta o baja BdS; D o d, es alta o baja EdD; R o r, alta o baja DaG. De esta manera, tenemos:

1- Histriónico (NdR)

2- Antisocial (Ndr)

3- Pasivo-Agresiva (NDR)

4- Esquizoide-Explosiva (NDr)

5- Obsesiva (nDr)

6- Ciclotímica (nDR)

7- Esquizoide imperturbable (ndr)

El cuarto factor descrito por Cloninger para el temperamento es la “persistencia”, cuya importancia en el modelo de Goldar ha sido señalado más arriba. Estos individuos serían ansiosos, ambiciosos, y logradores determinados. La persistencia puede ser altamente adaptativa con patrones intermitentes de búsqueda de gratificaciones, pero se pueden volver maladaptativas si las contingencias cambian frecuentemente.Esto puede ser medido objetivamente por el efecto de extinción del refuerzo parcial en el que los individuos persistentes son más resistentes a la extinción de comportamientos previamente gratificados que los individuos pertenecientes a grupos de control que han sido continuamente reforzados. En humanos, los anorécticos restrictores y algunos otros individuos compulsivos puntúan alto tanto en la evitación del daño como en persistencia. En roedores, la extinción del efecto del refuerzo parcial depende de proyecciones del subículo del hipocampo al n. accumbens, vía que puede ser considerada un circuito corto que va desde el SIC al SAC, por lo tanto convirtiendo una señal de castigo en otra de gratificación anticipada. Esta proyección puede ser probablemente interrumpida en humanos por lesiones en el córtex órbitomedial, las que pueden tener un efecto terapéutico anti-persistencia con beneficio terapéutico para personas con TOC grave. La cingulectomía bilateral, la cual reduce solamente la EdD, es menos efectiva en reducir el comportamiento persistentemente compulsivo que la cingulectomía combinada con lesiones órbitomediales.

Cloninger centra en el desarrollo de los componentes del carácter el crecimiento de los valores. Se debe recordar que el carácter se estructura sobre los rasgos del temperamento, que ya han sido descritos. Sin poder entrar en detalles, dada la extensión de este trabajo, reproduzco una excelente ilustración (fig. 5) tomada de la presentación de G. González Ramella(34). La dirección de las flechas señala la intensidad del rasgo, y de su combinación surgen distintas características, y la escala interna marca los distintos pasos evolutivos. Nótese que la creatividad figura como el punto más alto de la escala, lo cual implica, de alguna manera, lo opuesto a la rigidez y esteretopia de muchas alteraciones de la personalidad.

 

 Trabajos recientes muestran que los marcadores psicofisiológicos del procesamiento neocortical tales como los potenciales evocados P300 se correlacionan con diferencias del carácter, pero no de temperamento.

El concepto de “redes” de Cloninger está muy próximo al de los “módulos” de Grigsby y Schneider, y también de Hoffman.

Aquí conviene retomar el concepto de heteraquías a las que nos hemos referido más arriba. Mientras la neurona es la unidad de construcción del cerebro, un “módulo” es su unidad funcional. Tales módulos están compuestos por redes neuronales. Estas estructuras anatómicas están implicadas en “procesos distributivos paralelos” que se asume son “…procesos de información que tienen lugar a través de interacciones de un gran número de elementos de procesamiento simple llamados unidades, cada una de ellas enviando señales inhibitorias o excitatorias a otras”.

De acuerdo al sistema modular, el cerebro está formado por un gran número de estas unidades, que pueden estar integradas por unas pocas a millones de neuronas. Este modelo puede ser utilizado para designar diferentes niveles de complejidad y de funciones. El tamaño absoluto de cada módulo varía grandemente según sea el grado de complejidad que uno examine. Un ejemplo de ello puede ser el establecido por Goldar de la distinción entre cerebro dorsal y diferenciación práxica; y cerebro ventral y diferenciación pragmática(19); o el de Gray en Sistema de Activación Comportamental (SAC) y el Sistema de Inhibición comportamental (SIC) (20), o los de Cloninger de “Búsquedad de Sensaciones” y de “Evitación del daño”(21), los de Eysenck, de “extraversión “ e “intraversión”, etcétera.

Una característica que parece ser esencialmente humana es la intencionalidad. Técnicamente, en filosofía, se describe como la “capacidad de los eventos mentales a referirse a algo, o tener contenido. Los estados físicos no tienen intencionalidad porque tampoco tienen contenido. Un libro y un programa informático son cosas físicas que tienen contenido, pero solamente a condición que un ser humano se los otorgue, y solamente con la condición de que otro ser humano lo pueda interpretar. Un libro depositado en un lejano planeta, donde no hay nadie que lo lea, es solamente algo físico despojado de contenido. Sin los seres humanos, las cosas físicas carecen de contenido. Sin embargo, los estados mentales, tales como una creencia, un sueño, o una esperanza, tienen contenido, y éste depende de lo que ellos estipulan. Yo creo que Bariloche y el sur de Chile son lugares maravillosos; yo sueño en conocer la Antártida; yo espero obtener un buen lugar para un concierto. El contenido, o intencionalidad, es la característica central de la condición humana, que es diferente de los eventos físicos.

La intencionalidad es un problema de la Teoría de la Identidad y de las Neurociencias. Si los hechos mentales tienen intencionalidad y los cerebrales -siendo físicos- no la tienen, entonces no pueden ser idénticos. Si yo le digo a usted que Pedro murió, la intencionalidad de esa información (respecto de Pedro y su muerte) es esencial. De acuerdo a la Teoría de la Identidad, lo que yo digo de Pedro es un proceso cerebral, pero las características intencionales de lo que digo no se pueden ver, si lo vemos sólo como algo neurofisiológico. Viéndolo de esta manera, las cosas no tienen nada que ver con Pedro. Aunque conozca la configuración completa del sistema nervioso “triste” de quien informa la pérdida, no tendría forma de saber cómo él vive su tristeza. Por consiguiente, hay una diferencia entre el contenido de la mente y los procesos neurofisiológicos necesarios para llevar a cabo esos contenidos.

El tercer gran problema para la Teoría de la Identidad es el libre albedrío. En el mundo de la física, hemos aprendido que todo está determinado. La clásica idea de Laplace basaba el determinismo en que si “…una inteligencia, en un momento dado, conociese todas las fuerzas de la Naturaleza, y las posiciones de todas las cosas de las que consiste el mundo, podría predecir y ver retrospectivamente todos los movimientos del Universo, desde los cuerpos más enormes, hasta los átomos más insignificantes” de tal manera que “no habría incertidumbre para tal inteligencia” -incluyendo las acciones de los seres humanos.

Con el advenimiento de la Mecánica Quantica y de la Teoría de los Procesos, ya no es tan claro que el mundo material sea tan determinado como lo creía Laplace, pero en las neurociencias básicas, seguimos creyendo en el determinismo como la hipótesis central de trabajo. Como humanos, nosotros nos sentimos independientes; si queremos movemos nuestro brazo arriba o abajo. Como consecuencia de este tipo de experiencias, basamos la completa noción de nosotros mismos en la idea de que tenemos algo de autonomía. Ni la Teoría de la Identidad ni las Neurociencias son capaces de explicar -ya que están basadas en el determinismo- esta carácterística esencial del ser humano de sentirse libre.

Se sabe mucho sobre la evolución del SNC, pero ¿qué se sabe sobre la evolución de la consciencia y del inconsciente, de la esfera práxica y de la pregmática? Y, además ¿cuál es su sentido evolucionario? Hay dos cuestiones que parecen centrales:

a) Se va yendo desde las instancias más simples hacia las más complejas. La biología molecular he hecho progresos considerables en los años recientes, no siendo el menor el del SNC: resulta claro que los nuevos progresos fluirán hacia este campo. Se ha argumentado que la memoria, atravesando todo el mundo viviente, desde el gusano al hombre, explota siempre a través de la misma estructura tridimensional y delicada: las proteínas. De la misma manera, se pueden advertir otras muchas constancias a través de toda la evolución. Además de estructuras, hay patrones estables (el estornudo, por ejemplo) .

¿Es posible que esta etología evolucionaria continúe en las estructuras cerebrales subyacentes? En esta dirección, la hipótesis más plausible es la ya mencionada de McLean. Su Teoría del Cerebro Triuno ha recibido amplia publicidad. En esencia, él toma el cerebro vertebrado y afirma que evoluciona a través de tres etapas-protoreptílica, paleomamalia y neomamalia, que estos tres complejos persisten en los primates aunque, por supuesto, como un sistema altamente integrado (como se subraya en el término triuno) En el cerebro humano, la capa protoreptiliana (o “Complejo-R”) está representado por lo núcleos basales (“complejo estriatal”), estructuras que contienen un amplia conjunto de recursos para la supervivencia del reptil. De acuerdo a McLean -que dedicó todas su vida al estudio de los reptiles- el complejo R controla las rutinas y subrutinas cotidianas y una serie de programas básicos “prosemánticos” o “prelingüísticos”. En un trabajo anterior(22) me he referido extensamente a esta teoría.

Ha resultado difícil salvar a la Teoría de McLean del peligro de una sobresimplificación. El cerebro evoluciona como una unidad; cada organismo a través de la larga cadena filogenética tuvo que sobrevivir y dejar crías. El cerebro del reptil no quedó “cristalizado” e inmodificado como la mezcla mesozoica dentro de la cenozoica y los primeros mamíferos similares a reptiles sufrieron su estallido evolutivo para tomar la forma eumamífera. La Evolución siempre trabaja con lo que tiene, modificando donde debe, dejando lo que puede. Las rutinas y subrutinas diarias de los reptiles deben haber servido para servir a las chances de vida de la fauna que seguía evolucionando. Por lo tanto, no es absurdo especular que las estructuras neuroanatómicas y las vías neuroquímicas responsables deben haber permanecida conservadas, de la misma manera que el brazo pentodáctilo o la anatomía funcional de la retina ha sido conservada por cientos de millones de años. Y de la misma manera que los huesos articulares de la mandíbula del reptil han sido adaptados para una enteramente nueva función (funciones auditivas), de la misma forma las zonas cerebrales del reptil deben haber evolucionado, siempre en armonía con las partes que permanecían inmodificadas para adaptarse a los nuevos estilos del cenozoico, en particular, la reproducción vivípara y los cuidados maternos. Esta particular adaptación de las viejas estructuras campea en las ideas de Gray, Cloninger y Goldar, entre otros.

Además, cabe incorporar aquí el dato provisto por Eccles(33). Desde luego, en ningún lugar se produjeron incrementos tan notables como en la corteza cerebral, pero algunas zonas del cerebro límbico y áreas asociadas mostraron también cambios considerables. Por ejemplo, el índice de tamaño del hipocampo se incrementó hasta 4,87, comparada con el 2,99 de los simios, y fue aún superior (6,5) para la parte más avanzada del hipocampo, la corteza CA1, que es una estructura clave en la fijación de los contenidos mnésicos cognitivos. Como podía suponerse dadas sus estrechas conexiones con el hipocampo, los índices de tamaño para las cortezas entorrinal y pararrinal, y el subículum se ajustan a los del hipocampo: 4,43 para Homo y 2,38 para los simios. El índice de tamaño de la corteza olfatoria también resultó bajo, alrededor del 0,3 para Homo y 0,31 para los simios. Evidentemente, el sentido del olfato disminuyó considerablemente en la evolución respecto de los mamíferos más primitivos.

El índice de tamaño del septo humano experimentó un gran crecimiento, hasta 5,45. Por lo contrario, el bulbo olfatorio se atrofia en forma regresiva, con un índice de tamaño de sólo 0,03 para Homo, 0,06 para los simios, y 0,52 para los prosimios.

La amígdala, el componente más importante del sistema límbico, mostró una diferencia notable entre sus dos principales componentes. Desde una cierta igualdad en los insectívoros basales, los núcleos del grupo centromedial (CM), ocuparon una fracción progresivamente menor, hasta el 24,7 %, en relación a los del grupo córticobasolateral (CBL), del 75 %. Brodal (1981) pudo demostrar que el grupo basolateral de los núcleos amigdalinos aumentó progresivamente en la evolución hasta el hombre, mientras que el grupo CM permaneció pequeño. Análogamente, el índice de tamaño del CM continuó bajo durante la evolución, 1,30 para los simios no humanos y 2,52 para Homo, mientras que el CBL experimentó un incremento considerable, desde 3,05 para los simios no humanos y 6,02 para Homo. Cuando se considera la progresión evolutiva del septo, hasta un índice de tamaño de 5,43 para Homo, en relación con los componentes de la amígdala, se puede concluir que, en el sistema límbico, la evolución tendió a acrecentar aquellos componentes relacionados con experiencias placenteras y gratificantes (septo y CBL), mientras que los componentes relacionados con la agresión y la ira permanecieron subdesarrollados.

Un siglo y medio atrás un eminente zoólogo y paleontólogo británico, Richard Owes desarrolló los conceptos de “homología” y “analogía”. Estos conceptos han sido profundamente incorporados en la subsiguiente anatomía comparada. El brazo pentodáctilo es un buen ejemplo: las diferentes estructuras esqueléticas del casco del caballo, el ala del pájaro o del murciélago, son todos homólogos unos de otros. El ala del insecto, o el ojo del cefalópodo, por otra parte, no son homólogos, sino análogos de los órganos mencionados.

Estos conceptos son también valiosos a la hora de describir una neuropsicología evolucionaria. Russell Garner, por ejemplo, ha hecho uso de ellas en su Teoría de las bases evolucionarias de una cantidad de síndromes psiquiátricos-trastorno por pánico, TOC, paranoia, depresión bipolar. Su teoría ha hecho recordar las ideas del decimonónico Huglings Jackson. Como Jackson, él creía que los patrones comportamentales que se nos presentan como patológicos son, en realidad, la expresión de la actividad, hasta aquí “encubierta” de antiguos tractos nerviosos anclados en la filogenia. Pero, a diferencia de Jackson, que piensa en términos de capas burocráticas, la neuropatología de Gardner se relaciona con la ciencia post-Jacksonina de la Etología. El considera los patrones de comportamiento, especialmente aquellos que tienen que responder al peligro, al acicalado y a la comunicación específica. Acuña el término “psálico” para describir aquéllas patologías que se caracterizan por expresar etapas prelingüísticas. La Biología Molecular provee una analogía interesante. Kollar y Fisher han demostrado que los dientes de las gallinas no son tan raros como proverbialmente se creía que eran. Está demostrado que, bajo determinadas condiciones, el epitelio de los pollos puede ser inducido a fabricar esmalte. El gene para el desarrollo del diente en un pollo hace cientos de millones de años fue expresado por última vez. Solamente espera las condiciones necesarias para expresarlo. De la misma manera, para Gardner y otros pensadores, muchos de estos síntomas psiquiátricos pueden ser comprendidos como la desinhibición de estructuras automáticas evolutivamente más antiguas. Esta visión de la psicopatología acerca las posiciones de Garner con las de McLean, haciendo que términos como “prosemántico” o “prelingüístico” puedan serle aplicados. Tales teorías, por especulativas que parezcan, por lo menos nos recuerdan que el “cerebro-mente” no comenzó a vivir como “tabla rasa”. Fue preparado por algunas eventualidades, y encontró difícil adaptarse a otras. De la misma manera que los epistemólogos evolucionistas, siguiendo a Darwin y Herbert Spencer, han argumentado que la evolución orgánica puede explicar las “categorías” kantianas, así también una comprensión del pasado evolucionario del cerebro-mente puede dar cuenta de las peculariedades de su desintegración.

En el fondo, de lo que se trata es de superar antiguas y clásicas dicotomías: mente-cuerpo, herencia-ambiente, innato-adquirido; cultura-biología; atomismo-holismo y sus variadas encarnaciones.

Cabe plantearse, como segundo interrogante, cómo el ser humano ha llegado a poseer un cerebro capaz de consciencia, intencionalidad, y cierto grado de libre albedrío. Sin duda, a través de la evolución. La Sociobiología es el campo donde se conectan las Ciencias Sociales, la Psicología y la Neurobiología. Conviene aquí retornar a las palabras de Sherrington: “trata pues, de enseñar a que tu entendimeinto crezca”.

El mismo Freud decía “El punto de partida para esta investigación está provisto por el hecho sin paralelo… el hecho de la consciencia”. La mayoría de los biólogos modernos están de acuerdo que el fenómeno de la consciencia no podría haber surgido súbitamente, pero sin duda hace su aparición en el hombre. La “biología” evolucionaria tuvo un importante hito en el libro de Wilson “Sociobiología”, ya que trasladó el problema relativamente simplista de la dualidad (de las tantas que se tocan en este trabajo) entre innato-aprendido, a una complejidad mayor. Esta nueva teoría estaba basada en que la replicación genética era la base de la vida, y que los organismos, por complejos que fueran, no eran otra cosa que vehículos. La unidad básica conceptual era la vida misma. Esto implicaba, para Wilson, que las ciencias sociales debían ser biologizadas. Era otro movimiento del péndulo cuyo destino final debería ser el holismo.

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34.- González Ramella, Gustavo: Presentación en el XII Congreso Argentino de Psiquiatría, Mar del Plata, Abril del 2001.

Notas al pie:

1 Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Municipal de Bahía Blanca. E-mail: [email protected]

Año XIII, vol 10, N°4, marzo de 2002

Farmacoterapia de las enfermedades mentales. (Un análisis histórico)

Alberto de Juan, Nora Portes y Thomas A. Ban

Resumen

1 – La historia de la farmacoterapia de las enfermedades mentales pueden dividirse en tres períodos.

2 – Introducción de la morfina, bromuro de potasio, hidrato de cloral, hioscina, paraldehido, etcétera, durante la segunda mitad del siglo XIX (Primer período), llevando al reemplazo de los métodos restrictivos físicos, por medios farmacológicos en el control comportamental.

3 – La introducción del ácido nicotínico, penicilina, tiamina, etcétera, durante La primera mitad del siglo XX (Segundo período), llevando a cambios significativos en la clasificación diagnóstica de los pacientes psiquiátricos; psicosis debida a la pelagra cerebral y la demencia debida a la sífilis en el curso de la parálisis general progresiva virtualmente desaparecida de los hospitales psquiátricos y la prevalente disminución de las dismnesias en forma marcada.

4 – Tratamiento con drogas efectivas terapéuticamente de la manía, esquizofrenia, depresión, desorden bipolar, desórdenes de ansiedad generalizada, desórdenes de pánico, desorden obsesivo compulsivo, enfermedad de Alzheimer, etcétera, durante la segunda mitad del siglo XX (Tercer período) que atrajo la atención acerca de la heterogeneidad de la población dentro de las categorías diagnósticas de la esquizofrenia y la depresión.

5 – Introducción de la primera serie de psicotrópicos y la espectrofoto-fluorometría durante la década de 1950 que promovieron el desarrollo de la neuropsicofarmacología.

6- Introducción de las tecnologías genéticas para la separación de subtipos de receptores en la década de 1980, abriendo la vía al diseño de drogas psicotrópicas a las afinidades de receptores, en el comienzo del siglo XXI.

Abstract

1 – The history of pharmacotherapy of mental illness can be divided into three periods.

2 – Introduction of morphine, potassium bromide, chloral hydrate, hyoscine, paraldehyde, etc., during the second half of the 19

th century (first period), led to the rplacement of physical restraint by pharmacological means in behaviour control.

3 – Introduction of nicotinic acid, penicillin, thiamine, etc., during the first half of the 20

th century (second period), led to significant changes in the diagnostic distribution of psychiatric patients; psychoses due to cerebral pellagra, and dementia due to syphilitic general paralysis virtually disappeared from psychiatric hospitals, and the prevalence of dysmnesias markedly decreased.

4 – Treatment with therapeutically effective drugs of mania, schizophrenia, depression, bipolar disorder, panic disorder, obsessive compulsive disorder, Alzheimer’s disease, etc., during the second half of the 20

th century (third period), brought to attention the heterogeneity of the populations within the diagnostic categories of schizophrenia and depression.

5 – Introduction of the first set of psychotropics and the spectrophotofluorimeter during the 1950s triggered the development of neuropsychopharmacology.

6 – Introduction of genetic technology for the separation of receptor subtypes in the 1980s opened the path for the “tailoring” of psychotropic drugs by the dawn of the 21

st century, to receptor affinities.

Keywords

Antidepressants, behaviour control, causal treatment, depression, neuroleptics, neuropsychopharmacology, psychotropics, schizophrenia.

Palabras claves

Antidepresivos, control comportamental, tratamiento causal, depresión, neurolépticos, neuropsicofarmacología, psicotrópicos, esquizofrenia.

Abreviaturas

Sistema nervioso central (CNS o SNC), líquido céfalorraquídeo (CSF o LCR), Escala de Hamilton para depresión (HAM.D), ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA), 3-metoxi-4 hidroxi-fenil-glicol (MHFG), monoamino-oxidasa (MAO), inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAOI o IMAO), norepinefrina (NE), serotonina (5-HT).

Abbreviations

Central nervous system (CNS), cerebrospinal fluid (CSF), Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), 5-hydroxyindole acetic (5-HIAA), 3-methoxy-4-hydroxy-phenil-glicol (MHPG), monoamineoxidase inhibitor (MAOI), norepinephrine (NE), serotonin (5-HT).

Introducción

Las raíces de la farmacoterapia en la psiquiatría tienen una serie de eventos significativos, los cuales comienzan con el aislamiento de la morfina del opio por Serturner en 1806 (Curtis, 1993), el litio de la petelita [Li (Al Si4 O10)] por Arfvedson en 1817 (Kline, 1969), y bromuro de las algas marinas por Ballard (Kline, 1969), continuados con la síntesis de hidrato de cloral por LIEBIG en 1832, el ácido barbitúrico (malonilurea) por Baeyer en 1863; culminando con la síntesis del anillo fenotiazínico por Berthsen en 1883 (Lear, 1966), la anfetamina (fenilpropanolamina) y su estructura por Edeleano en 1887, y el núcleo iminodibencilo por Thiele y Holzinger en 1899.

La historia de la farmacoterapia de las enfermedades mentales puede ser dividida en tres períodos distintos. El primero, comenzado con la introducción de la morfina, en la segunda parte del siglo XIX y terminado con la síntesis del barbital, el primer barbitúrico empleado, en 1903.

El segundo comenzado con el desarrollo de los barbitúricos, en la primera mitad del siglo XX y terminado con el descubrimiento del efecto terapéutico del litio en la manía en 1949.

El tercero, en curso, comenzó con el desarrollo de la primera serie de drogas psicotrópicas durante la década de 1950, y continuado a la largo de la segunda mitad del siglo XX a la fecha.

Primer período

La primera droga usada ampliamente por su eficacia en la psiquiatría fue la morfina (Tomes, 1984). Los hallazgos de Alexander Wood en 1855, acerca de la acción de la morfina aplicada en forma subcutánea para el tratamiento de dolor neurálgico con excelentes resultados en el alivio del dolor, llevó a la introducción de la morfina por vía subcutánea, durante la década de 1860, para el control rápido de la agitación y de la agresión, en los hospitales psiquiátricos (Grunau, 1905; Shorter, 1997).

La segunda droga terapéuticamente efectiva, y ampliamente usada en psiquiatría fue el bromuro de potasio (Balme, 1976). Los descubrimientos de Charles Lockock en 1857, acerca de que el bromuro de potasio administrado oralmente disminuía la frecuencia de las crisis en las “epilepsias histéricas” llevó a la introducción de esta sustancia en la década de 1860 en el tratamiento de la epilepsia, y para atenuar la inquietud y la ansiedad (Ewing y Grant, 1965; Joynt,1974).

La tercera droga usada con beneficios terapéuticos objetivos en psiquiatría fue el hidrato de cloral. Otto Liebreich descubrió los efectos hipnóticos de esta sustancia, utilizándola para el tratamiento del insomnio (Lehmann y Ban, 1970).

El uso juicioso de estas tres drogas proveyeron los medios necesarios para una sedación diurna y nocturna. A estas siguió el reemplazo de la restricción física por medios farmacológicos en el control del comportamiento.

La introducción de la hiosciamina, aislada del beleño en 1833 (Lawson, 1876), la hioscina aislada de la hiosciamina en 1880 (Shorter, 1997) y el paraldehido, un polímero del para-acetaldehido en 1882 (Cervello, 1882), proveyeron tratamientos alternativos. A comienzos del siglo XX, la administración subcutánea de morfina y escopolamina, o hioscina (escopolamina) y apomorfina, fue el tratamiento prevalente en las modalidades de excitación y agitación en psiquiatría (Ban, 1969). Ya había medios más confiables y efectivos para el tratamiento en forma rápida del control del comportamiento (Lehmann, 1993).

Segundo período

El barbital (Veronal NR), ácido dietil-barbitúrico, el primer barbiturato introducido en la práctica clínica, fue sintetizado por Fischer y Von Mering en 1903. Reemplazando uno de sus grupos etilo por un radical fenil, se obtuvo el fenobarbital (Luminal NR), el segundo barbitúrico introducido en 1912 (Impens, 1912; Juliusburger, 1912; Loewe, 1912; Sharpless, 1965).

Hacia la década de 1950 se prepararon unos 2500 barbitúricos con diferentes liposolubilidad; así se sintetizaron distintos tipos de barbitúricos con inducciones y duraciones muy disímiles. Cerca de 50 de ellos encuentran lugar en la práctica clínica como hipnóticos, sedantes, anticonvulsivantes, anestésicos generales, etc. (Lehmann y Ban, 1970).

Los barbituratos reemplazaron los bromuros y las metilsulfonas en las “Terapias de Sueño” (Epifaneo, 1915; Klaesi, 1922; Mcleod, 1900) y dominaron el tratamiento del insomnio por 50 años (Lehmann, 1993).

La insulina fue introducida en psiquiatría para la estimulación del apetito y sedación en los últimos años de la década de 1920 (Puca, 1927). Sus indicaciones terapéuticas fueron extendidas por Sakel (1935) en 1930 para aliviar los síntomas de adicción a la morfina (Sakel, 1930), y en 1934 para el tratamiento de la esquizofrenia. (Sakel, 1934).

El tratamiento con el coma insulínico se torno predominante como tratamiento de la esquizofrenia en la década de 1940 (Rees, 1952), y permaneció como tratamiento primario en la modalidad esquizofrénica hasta la introducción de clorpromazina en los comienzos de la década de 1950 (Ban, 1971b).

Tratamientos alternativos en el tratamiento incluyeron las convulsiones inducidas por alcanfor, o pentetrazol (Cardiazol NR) introducidas por Meduna (1937) en la mitad de la década de 1930, y la electroconvulsivoterapia introducida por Cerletti y Bini en 1938 (Fink, 2000).

La anfetamina racémica, un poderoso estimulante, fue introducida en el tratamiento de la narcolepsia por Prinzmetal y Bloomberg en 1935; y la dextroanfetamina, para la hiperquinesia infantil por Bradley en 1937. Las anfetaminas son sustancias con la estructura fenilpropanilamina, sintetizada en los últimos años de la década de 1880 (Edeleano, 1887).

Las anfetaminas fueron también utilizadas para el tratamiento de la depresión, pero con escasos resultados. El opio, en la fórmula de “tintura”, introducida durante el primer cuarto del siglo XX, fue el tratamiento predominante de la modalidad depresiva desde 1920 hasta la mitad de la década de 1950 (Ban, 1981).

Tratamientos alternativos incluyeron hematoporfirina (Steinberg, 1936), dinitrilo-succínico (Gillis y Salfield, 1953), A.C.T.H. (Cleghorn, 1950), y varias vitaminas y hormonas (Ban, 1981).

La búsqueda de tratamientos causales en psiquiatría comenzó con el aislamiento del ácido nicotínico por Funk en 1911, y la demostración de sus efectos terapéuticos en la pelagra por Foust y col. en 1937. Continuaron con el descubrimiento de la penicilina por Fleming en 1929, y sus efectos terapéuticos en la parálisis general progresiva sifilítica por Stokes y col. en 1944. Culminaron con el reconocimiento del vínculo entre el disturbio de la memoria en la encefalopatía de Wernicke y la deficiencia de tiamina por De Wardener y Lennox en 1947.

Con la introducción del ácido nicotínico, la penicilina y la tiamina en la psiquiatría. La distribución diagnóstica cambió drásticamente en las instituciones mentales. Las psicosis debidas a la pelagra cerebral, y la demencia debida a la sífilis en la parálisis general progresiva desaparecieron en la década de 1950, y la preponderancias de las dismnesias disminuyeron marcadamente.

Tercer período

El término de “drogas psicotrópicas” fue acuñado por Ralpph Gerard, un neurofisiologo norteamericano en 1957. Usaba el término en un sentido amplio para referirse a todas las drogas con efecto sobre la actividad mental y el comportamiento humano.

La primera serie de seis drogas psicotrópicas consistía en dos neurolépticos estructuralmente diferentes, i.e, la clorpromazina, una fenotiazina alifática y la reserpina, un derivado indólico; dos antidepresivos estructural y funcionalmente distintos, i.e., la iproniazida, una hidracina inhibidora de la monoaminooxidasa (MAOI) y la imipramina, un iminodibencilo (dibenzozepina), inhibidor de la recaptación de monoaminas; un ansiolítico, i.e., el meprobamato, un propanediol, y un estabilizador del humor, i.e., el carbonato de litio, una sal inórganica.

El origen de la clorpromazina se concretó con la síntesis de la estructura fenotiazínica en 1883, y en la investigación con antihistamínicos (Caldwell, 1970; Delay y Deniker, 1952); la reserpina originaria de la medicina ayurvédica, e investigada como uno de los hipotensores arteriales (Ayd y Blackwell, 1970; Kurland, 1996); la imipramina, en la síntesis de la estructura iminodibencilo en 1899, y en la investigación de drogas clropromazina-símiles (Kuhn, 1957; 1970): la iproniacida en la síntesis de la isoniacida en 1912 (Meyer y Mally, 1912) y en las observaciones clínicas de pacientes afectados de tuberculosis (Selikoff y col, 1952); el meprobamato, en la síntesis de la mefenesina y en la investigación de antibióticos (Berger, 1998 Zivkovic, 1908) y el litio, en la investigación para identificar la sustancia tóxica en la orina de los maníacos-depresivos (Cade, 1949; 1970).

Las seis drogas fueron introducidas dentro de los ocho años, a partir de 1949 hasta 1957: el litio en 1949; la clorpromazina en 1952; la reserpina en 1954; el meprobamato en 1956; y la imipramina y la iproniacida en 1957 (Ban, 1969).

La investigación de drogas similares estructural y farmacológicamente a la clorpromazina, clordiazepóxido e imipramina llevó a la introducción del clorprotixeno, el primer neuroléptico tioxanténico, en 1958 (Ravn, 1970); el haloperidol, el primer neuroléptico de la familia de las butirofenonas, en 1959 (Janssen, 1970); el clordiazepóxido, el primer ansiolítico benzodiacepínico en 1960 (Cohen, 1970) y la amitriptilina, el primer antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961 (Ayd, 1960; Healy, 1997).

Hacia fines de la década de 1970, había cerca de 64 drogas psicotrópicas disponibles para uso clínico en Canadá, incluyendo 22 neurolépticos de primera generación desarrollados sobre la base de semejanzas estructurales o farmacéuticas de la clorpromazina y la imipramina, respectivamente (Ban, 1999b).

Durante los últimos 20 años ha habido un ulterior incremento en el número de drogas psicotrópicas. Como resultado, hay cerca de 83 drogas psicotrópicas, actualmente en uso clínico en Canadá, incluyendo 28 neurolépticos; 23 antidepresivos; 14 hipnótico-sedantes (amobarbital, butabarbital, hidrato de cloral, etoclorovinol, flurazepán, midazolám, nitrazepán, pentobarbital, fenobarbital, propofol, secobarbital, temazepám, triazolám, zoplicona): 10 ansiolíticos (alprazolám, bromazepám, buspirona, clordiazepóxido, clorazepato, diazepám, hidroxicina, lorazepám, meprobamato, oxazepám): 3 estabilizadores del ánimo (carbamazepina, litio, ácido valproico): 3 estimulantes (metilfenidato, modifilina, pemolina) y dos inhibidores de la colinesterasa (donezepilo, rivastigmina).

Los seis neurolépticos de segunda generación, y los ocho antidepresivos de segunda generación introducidos en las décadas de 1980 y 1990, fueron desarrollados teniendo en cuenta teorías acerca de los patomecanismos de la esquizofrenia y de la depresión, derivados de estudios sobre mecanismos de efectividad terapéutica de las drogas en el tratamiento de la esquizofrenia y de la depresión, respectivamente.

Los neurolépticos en uso clínico son efectivos en el control de la excitación y agitación psicomotriz, en general; en el tratamiento de la esquizofrenia y de la manía, y en el manejo de las psicosis; antidepresivos en el tratamiento de la enfermedad depresiva, desórdenes de pánico, y en la enfermedad obsesivo compulsiva; ansiolíticos en el tratamiento de ansiedad generalizada y en el alivio de la, tensión y ataques de pánico; hipnosedantes en el tratamiento del insomnio; estabilizadores del ánimo tanto en la fase de manía como la en fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva y en el tratamiento agudo, de mantenimiento o profiláctico de la enfernedad bipolar; estimulantes en déficit de atención y desórdenes hiperquinéticos y disfunción cerebral mínima en los niños; e inhibores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (CPS, 2000).

Encuadre de la Neuropsicofarmarmacología

La introducción de drogas psicotrópicas efectivas terapéuticamente y de la espectrofotofluorometría a mediados de la época de 1950, llevó al desarrollo de la neuropsicofarmacología (Ban, 1999b).

Había altas expectativas en que la neurofarmacología podía proveer a la psiquiatría un camino significativo para el entendimiento de la patofisiología de las enfermedades mentales.

Se esperaba también que la psicofarmacología podría generar la necesaria realimentación para desarrollar tratamientos más efectivos y selectivos (Ban, 1996).

El desarrollo del sistema conceptual para la neuropsicofarmacología comenzó en 1873 con Camilo Golgi y su método de tinción histológico en base a nitrato de plata para las células nerviosas. La visualización de las más finas estructuras del cerebro llevó a la detección de células multipolares (células de Golgi) en la corteza cerebral por Golgi en 1883 (Garrison, 1929); el reconocimiento de que las neuronas es la unidad morfológica y funcional del SNC por S. Ramon y Cajal en 1890 (Ramon y Cajal, 1890ª; 1890b; 1909ª; 1909b y 1928) y la demostración de que la sinapsis es el sitio funcional de transmisión de las señales de una neurona a otra, por Sherrington en 1896 (Sherrington, 1906).

Tales desarrollos llevaron a la detección del substrato molecular de la trans-misión neuronal comenzando con el descubrimiento de Elliot de la “simpatina” en 1904, liberada en las terminales de los nervios simpáticos, (Healy, 1997); la demostración de Dale en 1914 de la acetilcolina (Ach.) liberada en las terminales de los nervios parasimpáticos (Dale y col., 1936); el reconocimiento de Otto Loewi en 1921 de los cambios de la células adyacentes a la liberación de Ach.; el aislamiento por Erpsamer en 1933 de la “enteramina” (Vialli y Erpsamer, 1933) que luego fue reconocida como serotonina (Rapport y col., 1949), desde la pared intestinal.

La investigación se dirigió a la identificación del substrato molecular de la transmisión neuronal intensificada y trasladada desde la periferia al cerebro, durante la segunda mitad de la década de 1930 (BAN, 1969).

Quastel y col. en 1936 establecieron la presencia de enzimas necesarias para la síntesis de la Ach. En la corteza cerebral; Stedman y Stedman en 1937 aislaron Ach. de una homogeneización de tejido cerebral; Pugh y Quastel en 1937, y también Blaschko y col. revelaron la presencia de una enzima que fue conocida como aminooxidasa (MAO) en el cerebro (Zeller, 1938); y Vogt en 1954 demostró la presencia de NE, una monoamina calificada como neurotransmisor (Bacq, 1983; Vogt, 1954).

Aproximadamente en la fecha de introducción del primer set de drogas psicotrópicas completado en 1957, había cinco sustancias identificadas como neurotransmisores de acuerdo con los criterios de ELKES: Ach., NE, 5-HT, ácido gama-amino-butírico (GABA) y la Sustancia P (Ban, 1969).

Neurofarmacología y Farmacoterapia

El desarrollo de la neurofarmacología –la disciplina enfocada a la detección de la acción de las drogas psicotrópicas- fue significativo a mediados de la década de 1950 por la introducción del espectrofotofluorómetro, un instrumento con el poder necesario de resolución para medir la concentración de monoaminas cerebrales y sus metabolitos, involucradas en la transmisión de la señal neuronal en el espacio sináptico (Carlsson, 1998). Previas a esta introducción, el trato con las drogas sobre el SNC, fue restringido a la farmacología del comportamiento y las cuantificaciones neurofisiológicas. La espectrofotofluoremetría proveyó acceso directo a la detección de los cambios bioquímicos responsables de los efectos sobre el comportamiento.

Los desarrollos en la neurofarmacología de los antidepresivos comenzó en la década de 1950 con la demostración que la iproniacida incrementaba, mientras la reserpina disminuía las monoaminas cerebrales, i.e., 5-HT y NE (Besendorf y Pletscher, 1956; Pletscher, y col., 1995).

Aunque la iproniacida y los IMAO, indujeron euforia en algunos pacientes tuberculosos (Flaherty, 1952) y la reserpina indujo disforia en algunos pacientes hipertensivos (Lewis, 1971), la teoría aceptada relacionó que los cambios de humor (o de animo) fueron mediados por la 5-HT, y/o NE (Brodie y col., 1956; Pletscher y col. 1956).

La postulación de una relación entre la deplección de monoaminas inducidas por la reserpina llevó a la introducción del efecto inversor de la reserpina en el reclutamiento farmacológico para posibles antidepresivos (Garattini, 1996). Estos datos permitieron una investigación racional que llevó al descubrimiento de la inhibición de la recaptación de 5-HT y NE con los antidepresivos tricíclicos (Glowinski, 1998).

Los desarrollos en la neurofarmacología de los neurolépticos comenzaron en el inicio de la década de 1960 con los descubrimientos acerca que la nialamida, la clorpromazina y el haloperidol indujeron acumulación de metabolitos orto-meti-lados de la dopamina y de NE, en ratas tratadas al efecto. El incremento de la acu-mulación de 3-metoxitiramina y normetanefrina fue explicado por un incremento compensado de la actividad de la tiroxino-hidroxilasa al bloqueo de receptores de catecolaminas inducidas por las drogas (Carlsson y Lindquist. 1963).

La teoría de una relación entre el bloqueo de los receptores a dopamina y los efectos de los neurolépticos llevaron a la introducción de una serie de pruebas, i.e., antagonismo de los esteretipos inducidos por anfetamina, en la selección farmacológica para potenciales neurolépticos (Janssen, 1998). Esto también proveyó una investigación racional que llevó a la demostración del bloqueo del receptor de dopamina con neurolépticos (Creese y col., 1975).

El desarrollo de ensayos de receptores válidos durante la década de 1970, abrió la vía para definir que la recaptación de NE y 5-HT bloquea la potencia de los antidepresivos (Richelson, 1991). La identificación de subtipos de receptores durante la década de 1980 llevó a la conclusión de las afinidades de los neurolépticos con los receptores dopamina-D2 y serotonina 5-HT2A (Richelson, 1999). También permitió la delineación de los perfiles del receptor de neurolépticos y antidepresivos (Ban, 1999b).

La separación de los subtipos de receptores fue más ampliamente refinado durante la década de 1980 por la introducción de la tecnología genética. Con el empleo de receptores clonados, han sido identificados 5 subtipos de receptores de dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT, y 5 suptipos de receptores muscarínicos y colinérgicos; todo ello en el curso de los útimos años de la década de 1990 (Bonner y col. 1987; Sokoloff y Schwartz, 1995). La nueva tecnología genética abrió el camino al diseño de psicotrópicos con afinidades específicas al receptor (Bischoff y col., 1992).

Teniendo en cuenta sus afinidades al receptor, los 28 neurolépticos disponibles para el uso clínico en Canadá para el tratamiento de la esquizofrenia, pueden ser divididos en dos categorías mayores: una con una mayor afinidad para el receptor dopamina-D2 que para el receptor 5-HT2A y otra con mayor afinidad al receptor 5-HT2 que para el receptor dopamina-D2.

La primera categoría incluye 15 drogas (droperidol, flupentixol, flufenazina, fluspirilene, haloperidol, pericyazina, perfenazina, pimozida, pipotiazina, procloperperazina, reserpina, tioproperazina, tiotixeno, trifluoperazina, y zuclopentixol); y la segunda categoría incluye 13 drogas (clorpomazina, clorprotixeno, clozapina, loxapina, olanzapina, mesodirazina, metotrimepazina, promazina, quetiapina, risperidona, sertindol, tioridazina y ziprasidona).

En el selecto grupo de 10 drogas, mostrado en al Tabla 1, hay una droga, la tioridazina que tiene una baja afinidad para ambos receptores, el dopamina-D2 y el serotonina 5-HT2A; y hay dos drogas, sertindole y risperidona, las cuales tienen alta afinidad para ambos receptores. Hay dos drogas que tienen alta afinidad para el receptor dopamina-D2, y baja afinidad para el receptor serotonina 5-HT2A, y hay otras dos, clozapina y zisapridona, que tienen alta afinidad con los receptores serotonina 5-HT2A y baja afinidad para los receptores dopamina-D2. Hay también tres drogas, i.e., loxapina, clorpromaziona y olanzapina que tienen relativamente mayor afinidad afinidad para el receptor serotonina 5-HT2A, que para el receptor dopamina-D2.

Teniendo en cuenta las afinidades con sus receptores, los 26 antidepresivos disponibles en Canadá para el tratamiento de la depresión, pueden ser clasificados en 12 categorías: 1) no selectivos, preponderantes en el bloqueo de la recaptación de la NE, [NSRIs] (amitriptilina, doxepina, e imipramina); 2) no selectivos, preponderantes en el bloqueo de la recaptación de 5-HT, [NSRIs] (clomipramina y venlafaxina); 3) selectivos en el bloqueo de la recaptación de 5-HT, [SSRIs] (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina); 4) selectivos en el bloqueo de la recaptación de NE, [NARIs] (amoxapina, desimipramina, maprotilina, morrtriptilina y protriptilina); 5) selectivos no específicos, de acción dual sobre el sistema serotoninérgico: antagonista 5-HT2/inhibidor de la recaptación de 5-HT, [SARI] (nefazodona y trazodona); 6) no selectivos, no específicos, acción dual, bloqueo del receptores NE-alfa-2, 5HT2a y 5HT2C, [NaSSA] (trimepramina y mirtazipina); 7) selectivos y específicos, inhibidores de la recaptación de dopamina (bupropion y amineptino); 8) heteroespecífico, boqueo de los receptores alfa-2 presináptico, bloquea el heterorreceptor alfa-2 de la terminal serotoninérgica presináptica y sensibiliza al receptor 5HT1A postsináptico (mianserina); 9) precursores de 5-HT (triptófano); 10) no selectivos, inhibidores de las monoaminooxidas IMAOs (fenelzina y tranilcipramina); 11) selectivo inhibidor de la monoaminooxidasa tipo A IMAOA (moclobemida); (BAN, 1999ª); 12) selectivo y específico, aumenta la recaptación de 5-HT (tianeptina).

En términos de potencia de bloqueo de NE y 5-HT, hay una amplia variación entre las drogas antidepresivas. En el grupo selecto de 8 drogas mostradas en la Tabla 2, hay dos, desimipramina y nortriptilina, las cuales tienen bloqueo de la recaptación de NE con prácticamente ningún efecto sobre la recaptación de 5-HT; y dos, sertralina y fluvoxamina, que son bloqueadores potentes de la recaptación de 5-HT con prácticamente ningún efecto sobre la recaptación de NE. Sertralina y desimipramina son las imágenes de la venlafaxina y nortriptilina, respectivamente. Una de estas drogas, la paroxetina, es un potente bloqueador de la recaptación de 5-HT, con algún efecto bloqueante de la recaptación NE; y la maprotilina tiene algún efecto bloqueante de la recaptación de NE, con virtualmente ningún efecto sobre la 5-HT. La imipramina y la venlafaxina tienen la misma potencia, hasta en lo concerniente a la recaptación de 5-HT, pero la imipramina es doce más potente que la venlafaxina en el de la recaptación de la norepinefrina (Ban, 1999ª; Bolden-Watson y Richelsson, 1993; Frazer, 1997; Richelsson 1991).

Psicofarmacología y farmacoterapia

El desarrollo de la psicofarmacología –la disciplina enfocada a la detección de los efectos psicopatológicos provocados por drogas psicotrópicas- fue muy significativa en los últimos años de la década de 1950 por las dificultades encontradas en la demostración de los efectos terapéuticos de la clorpromazina en la esquizofrenia (Ban, 1971b), y la imipramina en la depresión.

Las dificultades atrajeron la atención sobre la heterogeneidad en las respuestas dentro de las categorías diagnósticas de la esquizofrenia y la depresión, y la necesidad de una metodología para la demostración de los efectos terapéuticos de los nuevos neurolépticos y antidepresivos. (Ban, 1987).

La necesidad de una metodología para la demostración de los efectos terapéuticos de las nuevas drogas fue encontrado por el desarrollo de escalas de sensibilidad más precisas (Guy, 1976); el reemplazo de las clasificaciones de las enfermedades mentales por consenso basado en clasificaciones con glosario de definiciones y criterio de diagnóstico operativo (APA, 1980); y el reemplazo de un solo centro aislado de ensayos clínicos posibles, por investigaciones clínicas coordinadas centralmente con capacidad de obtener patrones determinados por el poder de las estadísticas (Ban, 1999b).

La nueva metodología provee los medios necesarios para la detección rápida de los efectos terapéuticos y el establecimiento de la eficacia de las drogas psicotrópicas. Ello también generó la necesidad de una base de datos para el meta-análisis, el cual indica que no habido mayores cambios en la farmacoterapia de la esquizofrenia y de la depresión hasta el momento de la introducción del neuroléptico y drogas antidepresivas.

Ninguno de los muchos neurolépticos nuevos ha demostrado ser superior en consistencia a la clorpromazina en el tratamiento de la esquizofrenia; y ninguno de los muchos antidepresivos ha mostrado ser superior a la imipramina en el tratamiento de la depresión (Ban, 1987; 1999b).

En el caso de los neurolépticos, prescindiendo de cual droga fue usada, aproximadamente poco más o menos el 30% de los pacientes a quienes se les administró droga activa, y más o menos el 60% del grupo placebo, reincidieron en el curso del tratamiento (Davis, 1975), indicando que una de las dos respuestas (de cada tres pacientes) fueron beneficiados por la droga.

En el caso de los antidepresivos, la respuesta evaluada con alguna de las nuevas drogas, como se muestra en la Tabla 3, fueron aún más bajas que el 65-70% de las respuestas valuadas con imipramina; i.e. 45% con paroxetina, 48% con mirtazipina (Davis, y col., 1993; Fawcet y Barkin, 1997; Klerman y Cole, 1965).

Se ve con mucha frecuencia que un paciente refractario a un neuroléotico o antidepresivo, responde a otro. El hallazgo de la respuesta a una segunda droga perteneciente a la misma clase farmacológica con más frecuencia podría estar relacionada a motivos de cambio; indicaría que el perfil terapéutico de al menos algunas drogas difieren dentro de la misma clase farmacológica.

La información recogida en estudios clínicos con drogas psicotrópicas durante los últimos 40 años no han provisto puntos de orientación para resolver la heterogeneidad dentro del diagnóstico de las categorías esquizofrenia y depresión.

Ensayos para identificar las formas de respuesta al tratamiento de las enfermedades mentales por una ecuación lineal han demostrado la inconsistencia de los hallazgos por los marcadores biológicos, los tests farmacológicos o los indicadores bioquímicos (Ban, 1987). Por ninguno de estos medios fue posible predecir cuáles pacientes responderán al tratamiento y cuales permanecerán refractarios.

La contención que los antidepresivos conformados por aminas secundarias, parecido a los de la desimipramina y nortriptilina, son más apropiados para el tratamiento de la depresión con retardo motriz (Kielholz, 1968), no ha sido confirmado por la evidencia.

La hipótesis acerca de que las depresiones con bajo nivel de concentración de MHPG en el L.C.R. responde a los NARIs, mientras que las depresiones con bajos niveles de concentración de 5-HIIA responden a los SSIRs, podría no ser corroborada en experimentos clínicos (Potter y col. 1985; Schatzberg, 1998). A la fecha no hay relaciones consistentes que puedan ser reveladoras entre las potencias de bloqueo de la recaptación de NE o 5-HT, y los efectos terapéuticos.

La hipótesis de contención acerca que los pacientes esquizofrénicos responden más favorablemente a las fenotiazinas ‘sedantes’, semejantes a la clorpromazina, metotrimepazina y tioridazina; así como los pacientes esquizofrénicos ensimismados y con retardo motor responde más favorablemente a las fenotiazinas ‘incisivas’ (activantes) similares a la trifluoperazina, proclorperazina y perfenazina, no fue sostenida por las evidencias (Marks, 1962; Lambert, 1998).

Las mismas consideraciones se pueden hacer referidas a los pacientes con síntomas negativos de la esquizofrenia que responden más favorablemente a los neurolépticos atípicos (Breier y col., 1994; Meltzer, 1996).

Hay una llamativa semejanza entre la distinción de neurolépticos ‘sedantes’ versus ‘incisivos’, y ‘atípicos’ versus ‘típicos’. La señal que diferencia las dos distinciones es aquella que está basada sobre la relación de afinidades entre los receptores dopamina-D2 y los muscarínicos-colenérgicos para la primera; mientras que la última está basada en la relación de afinidades entre los receptores dopamina-D2 y serotonina-5HT2A.

En los neurolépticos ‘sedantes’ el bloqueo de del receptor dopamina-2 (y las consecuentes manifestaciones extrapiramidales) es mitigado por el bloqueo de los receptores muscarínicos-colinérgicos; mientras en los neurolépticos ‘atípicos’ esto es mitigado por el bloqueo de los receptores serotonina-5HT2A.

En contra de la evidencia constantemente acumulada acerca de que varios tratamientos en esquizofrénicos refractarios andan mejor cuando cambian de un neuroléptico ‘típico’ a uno ‘atípico’ (Kane y col., 1988); y las indicaciones acerca que los neurolépticos ‘atípicos’ son empleados con mayor frecuencia como la elección del tratamiento (Stahl, 1999). Es la experiencia clínica la que permite en algunos pacientes medicados con algunos de los neurolépticos ‘atípicos’, el tratamiento necesite ser suplementado con neurolépticos ‘típicos’, en el periodo inicial de tratamiento, hasta lograr el control de los síntomas.

Discusión

El progreso en la farmacoterapia de las enfermedades mentales es continuado luego de la introducción del primer set de drogas psicotrópicas prototípicas y hacia el fin de la década de 1970, la farmacoterapia retornó a la modalidad del tratamiento primario en psiquiatría (Ban y col., 1998; 2000).

Durante la década de 1980 el uso de antidepresivos se extendió hacia el tratamiento de la ansiedad generalizada, pánico, y enfermedad obsesivo-compulsiva, y durante la década de 1990 el set de psicotrópicos se hizo extensivo a drogas con probada eficacia terapéutica en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Mientras la frecuencia que incluye efectos adversos es más o menos la misma con la primera y segunda generación de psicotrópicos, los efectos secundarios extrapiramidales son menos frecuentes y severos con la segunda generación de neurolépticos (‘atípicos’), y los efectos secundarios anticolinérgicos son menos frecuentes y severos con la segunda generación de antidepresivos.

Los antidepresivos con menos efectos secundarios son mejor tolerados y más aceptados por los pacientes. Pero, si los estados afectivos representan un balance entre la actividad central colinérgica y adrenérgica, respecto a la entidad depresión una enfermedad de dominancia colinérgica, el bloqueo de los receptores anticolinérgicos es un carácter esencial en el mecanismo de las drogas antidepresivas (Selbach, 1961; Janowsky, 2000).

Las respuestas terapéuticas más bajas encontradas en el meta-análisis con algunos de los más nuevos antidepresivos pueden ser explicadas por la menor afinidad de alguna de las nuevas drogas a los receptores muscarínicos-colinérgicos.

Hasta la fecha, ninguna respuesta al tratamiento de la enfermedad depresiva ha sido identificada. Esta es una cuestión a tener en cuenta si el descubrimiento del diagnóstico componente de consenso basado en el diagnóstico (APA, 1980; 1994) podría permitir o dirigir el camino hacia la identificación de las formas de respuestas del tratamiento y la delineación de los perfiles distintivos terapéuticos de los antidepresivos en uso clínico (Ban, 1999b).

Al contrario de la depresión y ya desde 1959 ha sido sugerido que las formas de respuesta o no respuesta de la enfermedad pueden ser identificadas dentro de las esquizofrenias, con el empleo de la clasificación de Leonhard (1957), la cual separaba dos formas mayores de la enfermedad: esquizofrenia sistemática y no sistemática, con varias subforrmas (Astrup, 1959).

En 1964, Frank Fish induce a prestar atención a que las en las respuestas en las diferentes formas y subformas difieren en alcance porque solamente poco más o menos uno de cuatro pacientes con la forma sistemática de la enfermedad responde favorablemente a los neurolépticos, visto que tantos como tres de cuatro pacientes con la forma no sistemática, responden favorablemente a las mismas drogas.

Los descubrimientos de FISH de las respuestas diferenciales dentro de la esquizofrenia fueron complementadas en la década de 1980 con los resultados de un estudio multinacional de la disquinesia tardía, el que indicaba que la prevalencia de ella en la respuesta al tratamiento no-sistemático de población esquizofrénica fue debajo del 5%, mientras en el tratamiento refractario de la población esquizofrénica sistemática fue de alrededor del 20% (Ban, y col., 1984; Guy y col., 1985).

El hallazgo que en algunas formas de esquizofrenias la administración de neurolépticos es apenas efectiva, y que aún puede ser dañosa, podría explicar porque algunos tratamientos refractarios de pacientes esquizofrénicos les va mejor cuando cambian desde una droga neuroléptica ‘típica’ a una ‘atípica’.

Conclusiones

La historia de la Farmacoterapia de las enfermedades mentales fue revisada. La producción de drogas durante el primer período (segunda mitad del siglo XIX), proveyó los medios necesarios para reemplazar la restricción física por medios farmacológicos.

Las drogas introducidas durante el segundo período (primera mitad del siglo XX), virtualmente iluminaron la neurosífilis y la pelagra cerebral y disminuyó el número dismnesias.

Las drogas introducidas durante el comienzo del tercer período, proveyeron tratamientos efectivos para la manía, esquizofrenia, depresión, desorden bipolar, desorden de ansiedad generalizada, desórdenes de pánico, desorden obsesivo-compulsivo y enfermedad de Alzheimer.

La heterogeneidad de la población dentro de categorías diagnósticas ha obstruido el progreso en el mejoramiento de los efectos terapéuticos.

La introducción de biotecnología ha abierto la vía para la confección de psicotrópicos por afinidades del receptor.

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