Alcmeón – Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica

Un ambiente hospitalario o entorno poco estructurado pueden potenciar conductas desadaptativas.

En un estudio realizado en Estados Unidos sobre arrestos en el marco del Estudio Epidemiologic Cathment Area (ECA), se realizaron entrevistas estructuradas a 20.000 personas residentes en 5 áreas de EEUU Las probabilidades sobre conducta violenta en hombre y mujeres fue de 5,3 y 5,9 veces superiores que las observadas en personas a las que no se les había diagnosticado ningún trastorno mental. Los autoinformes de conductas violentas  (golpear a alguien, pelearse o utilizar armas) eran respectivamente, 2,4, 1,7, 3,6, veces mas frecuentes en los pacientes que en los no pacientes. Estas conductas violentas estaban relacionadas específicamente con tres síntomas: sentimiento de dominación por una fuerza externa, la inserción del pensamiento y la sensación de que la gente quería hacerle daño al paciente. Los hombres con trastornos mentales graves eran, aproximadamente, 4 veces más probable que se viesen envueltos que algún tipo de agresión violenta que los hombres sin trastornos mentales y en las mujeres con problemas mentales eran, aproximadamente, 27 veces mas frecuente que estuvieran involucradas en situaciones de violencia que las mujeres sin trastorno mental. Un estudio danés también reveló que tanto hombres como mujeres hospitalizados al menos una vez por un trastorno mental era mas probable que hubiesen protagonizado un crimen violento que las personas sin ingreso psiquiátrico.

El tratamiento de esta situación especial incluye internación, contención mecánica, medidas de prevención de la agresividad o traslado a unidades psiquiátricas penales con mayor seguridad. Sabemos que la serotonina está vinculada a conducta suicida y violencia. El antipsicótico de elección en este tipo de pacientes es la clozapina, los betabloqueantes y los estabilizadores del humor. La falta de cumplimiento en tratamiento ambulatorio puede ser un obstáculo para regular la enfermedad con su componente violento.

Casos clínicos

Caso 1: Uno de los casos más dramáticos que nos tocó vivir es el de un paciente de 23 años en el inicio de un brote esquizofrénico en la que soy interconsultado por la familia, en donde inmediatamente, indico internación psiquiátrica. A los 10 días un profesional del equipo de la clínica indica permiso de paseo, al día siguiente el paciente discute con la madre y le clava un cuchillo tramontina en el medio del pecho y la mata en el acto. Actualmente detenido en Ezeiza. Citado por la Jueza de Instrucción, me pregunta si en mi examen yo había detectado peligro para si y para terceros, le respondí que en todo paciente que sufre un brote esquizofrénico existe este riesgo y precisamente por ello indique la internación.

Caso 2: Otra situación fue la que vivimos con una paciente de 28 años en etapa post-brote, luego de unos 30 días de internación, medicada, llevada por su familia de paseo por un fin de semana. La paciente era pianista desde muy joven, y luego de tocar una pieza musical en el living de su casa, delante de su familia, súbitamente se tira del 8vo. piso, obviamente quitándose la vida. También se planteó la cuestión del peligro para si y para terceros. Cuándo es el momento para un permiso de paseo para alguien que está muy mejorado y estabilizado?, o dejamos internado al paciente innecesariamente por cuánto tiempo mas?

Caso 3: Otro caso es el de una paciente de 40 años soltera, sin hijo, con diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada de años de evolución, que tuvo un segundo ingreso hospitalario por tentativa de suicido, se medicó con ziprasidona, luego de 4 meses de consulta ambulatoria, estabilizada sin ideación suicida, se tira de un  puente y se mata. La madre refiere que no había notado ninguna conducta que le hiciera sospechar que su hija se quería matar, es mas, dijo se encontraba mucho mejor con el tratamiento instaurado y ese día había hablado telefónicamente con su novio diciéndole que iba a comprarse un par de zapatos y luego iba para su casa. La madre dice que se la veía contenta y el novio también refirió que no notó nada extraño en su conversación. Probablemente este acto suicida se corresponda con un acto impulsivo e impredecible en el marco de una esquizofrenia.

Caso 4: una paciente de 55 años que se encontraba internada por un delirio crónico de años de evolución, decía que sus padres habían sido clonados y no eran los verdaderos, ella era una perseguida política, por momentos su humor se tornaba irritable. Medicada con antipiscóticos como risperidona y levomepromazina. Su diagnóstico es el de Parafrenia afectiva. No había antecedentes de conducta violenta. Se le otorga el alta, a cargo de la familia, el tratamiento lo hacia en forma discontínua hasta que solicita resumen de historia clínica para atenderse en Hospital Alvarez cercano a su domicilio. Durante las entrevista se mostraba amable. Nos enteramos luego de 9 meses que la paciente mató a su madre a martillazos en su cabeza porque decía que era un clon y ella intentaba dejarla sin la casa, termina internada en la Unidad 27 Penal del hospital Moyano, aún persiste en esa institución.

Conceptos a tener en cuenta:

La enfermedad es para toda la vida, de elevado costo social, económico, familiar y personal.

Altamente estigmatizante.

 No olvidar que el paciente es un presunto insano y que solo puede ser inhabilitado o declarado demente luego de un juicio.

La única forma de evitar un nuevo brote es insertar al paciente en un plan de antipsicóticos atípicos, por un lado, y de rehabilitación psiquiátrica, por el otro.

Sigue siendo esencial la psicoeducación familiar y social de la enfermedad.

Otras consideraciones:

La neuropsicología, que evalúa los déficits cognitivos, tan frecuentes en estos trastornos, es un buen método objetivo para evaluar la evolución del cuadro clínico.

Sigue siendo el psicodiagnóstico tradicional también un excelente método diagnóstico diferencial.

Las neuroimágenes deben ser solicitadas en principio (Mapeo, RMN, SPECT),  pero debemos tener presente, que por lo general, y en casos puntuales, son inespecíficas, por lo tanto, se debe hacer una correlación clínica, igual que con la neuropsicología.

No olvidemos que a veces aparecen lesiones en la RMN (hipocampos mal rotados, operculizaciones, cavum en el septum pellucidum, etc) que dan cuenta, precisamente, de uno de los factores de riesgo.

Además, hay lesiones como la esclerosis mesial del lóbulo temporal, causantes de síndromes esquizofreniformes o sea psicosis sintomáticas.

Ante la duda, interconsultar.

El diagnóstico sigue siendo el examen psiquiátrico

En síntesis:

Los síntomas premórbidos de la etapa prodrómica son inespecíficos.

Los síntomas de la etapa prepsicótica son más específicos, pero dominantemente monomorfos.

Los síntomas del brote son específicos, dominantemente polimorfos.

Los síntomas postbrote se dividen en síntomas positivos residuales monomorfos (ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes ideas delirantes, etc.),  como en la hebefrenias, con escaso vigor afectivo, que condicionan escasamente la conducta, estos son predominantemente monomorfos, por otro lado pueden instalarse los síntomas negativos o defectuales en mayor o menor grado según la esquizofrenia que padezca. Se hace la  salvedad que  los sistemas delirantes crónicos, como en las parafrenias son sistemas delirantes crónicos polimorfos.

BIBLIOGRAFIA