Alcmeón – Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica

* no aparición de la cualidad de pinza pulgar-índice, manifiesta torpeza y falta de aptitud estática de las manos;

* rigidez de miembros inferiores ;

* hipotonía del tronco.

De 8 a 12 meses de edad:

Puede que los signos patológicos observados en edades anteriores hayan sido transitorios y tiendan a desaparecer en esta etapa ; pero, también, pueden hacer su primera aparición en esta edad, o bien, constituir una acentuación de los signos neurológicos anteriores.

* aparición de movimientos anormales en boca, dedos y muñeca;

* empobrecimiento general del interés;

* detención y estancamiento de adquisiciones.

Segundo año de vida:

Los trastornos de aparición en esta etapa, como en las siguientes, deben ser evaluados con mucho detenimiento a efectos de evitar errores diagnósticos y/o rotulaciones que puedan estigmatizar al sujeto.

* trastornos del lenguaje: articulación, fonación, construcción y enriquecimiento;

* defectos en la destreza manual;

* dificultades en la ideación y en la comprensión de situaciones.

Retraso Mental Profundo

Coincide con la antiguamente denominada idiocia, si bien insistimos en abandonar esa nomenclatura. Se define psicométricamente por un CI inferior a 20, lo cual implica que la edad mental del sujeto no supera en ningún momento los 3 años de edad (ni en el adulto, obviamente).

Clínicamente se traduce en la ausencia de lenguaje o en la presencia de un lenguaje muy poco desarrollado, caracterizado por gritos o expresiones muy primarias. El retraso en la evolución psicomotriz (sostén cefálico, gateo, marcha, tono postural general) se manifiesta muy precozmente, en los primeros meses de vida. Muchas veces coexisten deficiencias sensoriales notorias y no es extraña la asociación con múltiples malformaciones congénitas, si bien no constituyen una combinación necesaria. La incontinencia de esfínteres es frecuente, o al menos un deficiente y tardío control. La actividad es muy elemental, incluso la motricidad voluntaria es imprecisa y se encuentra asociada, muchas veces, a movimientos anormales de tipo extrapiramidal, en general.

Necesitan supervisión continua y cuidados permanentes, no llegando algunos ni a alimentarse por sí mismos. Son dependientes durante toda la vida. Sin embargo, es aquí donde fundamentalmente no hay que perder la perspectiva evolutiva a través de las estrategias terapéuticas y pedagógicas. Los logros y las incorporaciones de destrezas, aunque mínimos, pueden constituir sensibles cambios en la calidad de vida del sujeto y del núcleo familiar conviviente.

Retraso Mental Grave

Es definido psicométricamente por un CI entre 20 y 35, coincidiendo con el imbécil severo de la vieja denominación.

Se observa también un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor y en la adquisición del lenguaje oral. Éste sólo aparece con la estimulación especializada y logra desarrollar algunas palabras, lo cual, asociado al lenguaje gestual puede permitir una comunicación eficiente con padres y cuidadores, hacia quienes es evidente un intercambio afectivo.

Pueden incorporar las tareas de higiene personal elemental y comer solos, con lo que contribuye parcialmente a su cuidado. Se suele decir que “ayudan a sus cuidadores en su mantenimiento”. Todas estas adquisiciones surgirán mediadas por una atención especializada, que también podrá favorecer el aprendizaje de otras tareas elementales.

Necesitan supervisión continua y en la escolaridad no es posible un ingreso a la lectoescritura, pudiendo sólo llegar a reconocer visualmente algunas palabras, lo que puede ser fundamental para la supervivencia y la adaptación social. También son dependientes de por vida. Su edad mental oscila entre los 3 y los 6 años.

Retraso Mental Moderado

Respecto al CI se encuentran en valores entre 35 y 50. Podrían superponerse a la imbecilidad moderada.

En general, no presentan serios trastornos en el desarrollo psicomotor, encontrándose sí problemas variables en la coordinación. Pueden adquirir el lenguaje oral ya durante el período pre-escolar, aunque siempre con retraso y dificultad, siendo capaces de una conversación sencilla. Su afectividad es primitiva y, debido al bajo control racional, muchas veces es notoria la falta de inhibiciones y el difícil control de los impulsos, hechos que suelen complicar sensiblemente su inserción social. Pero, en el mismo sentido, esto los hace exageradamente demostrativos y celosos de los afectos hacia las personas cercanas, con los cuales entrelazan una gran dependencia. Desarrollan un cuidado personal adecuado, y se dice que sólo “son ayudados por sus cuidadores”.

La lectoescritura es de tipo automático, con mucha dificultad de comprensión, pudiendo alcanzar, con escolaridad especializada, un nivel similar al de un 2º grado. Su edad mental logra niveles entre los 6 y 9 años. Es de destacar la habilidad relativa que manifiestan para ciertas tareas manuales y rutinarias exhibiendo, muchas veces, mejores aptitudes visuoespaciales que las del lenguaje. Todo esto resulta de suma importancia en su educación con miras a la inserción laboral por el aprendizaje de oficios no cualificados, siendo conocidas las experiencias en nuestro medio en fábricas de pastas, de bolsas de residuos y en otros procesos de manufactura sencillos.

También resalta, en forma relativa al resto de sus aptitudes intelectuales, su capacidad de memoria, si bien ésta se refiere a una memoria concreta y mecánica, sin capacidad de abstracción. Así es que recuerda con suma facilidad nombres, sucesos simples, mecanismos sencillos y diversos trámites cotidianos.

Estas dos últimas características -la habilidad manual y la memoria- son la base para un adiestramiento que permita una inserción social aceptable. Es por eso que se necesita para ellos una vigilancia más abierta y una buena orientación de sus capacidades. Resulta fundamental su participación en talleres protegidos u otras experiencias de rehabilitación.

Retraso Mental Leve

Anteriormente llamados débiles mentales, psicométricamente se hayan comprendidos entre un CI de 50 a 70.

Este nivel no suele ser diagnosticado hasta la etapa escolar, debido a que hasta los 5 ó 6 años el desarrollo en general es normal o con retrasos poco evidenciables de la psicomotricidad, de la capacidad perceptiva o del lenguaje hablado. Pero ante las dificultades escolares se hacen evidentes los problemas. Ya Binet y Simon describían este nivel con “un retraso escolar de dos años si tiene menos de 9 años de edad, y de tres años si tiene más de 9 años de edad, siempre y cuando el retraso no se deba a una insuficiencia de escolaridad”. En general, con ayuda especializada, acceden a una formación equiparable a la de un 7º grado, con una edad mental entre los 9 y los 12 años.

Los trastornos intelectuales afectan, sobre todo, la capacidad de abstracción, síntesis y comprensión. Las comparaciones y el establecimiento de relaciones entre objetos y situaciones se ve dificultada, como por ejemplo relaciones de semejanza, oposición, sucesión, inclusión, exclusión. La falta de abstracción lleva a la identificación de los objetos por datos concretos sensoriales, más que por conceptos o ideas de clase o función.

No comprenden, o comprenden mal, los conceptos éticos por lo abstractos de éstos, como el “deber”, el “bien”, el “honor”. Pero a pesar de ello, pueden internalizar una escala de valores, pero más mediada por el afecto y los vínculos interpersonales concretos que por principios éticos abstractos.

El pensamiento es de curso perseverante y minucioso. Son incapaces de trasladar una estrategia resolutiva aprendida ante una situación, a otra con la misma estructura formal pero distinta apariencia exterior.

La personalidad suele estar mal estructurada, con relaciones afectivas muy elementales y escasa capacidad de penetración intersubjetiva. La baja tolerancia a la frustración, la tendencia al egocentrismo, la terquedad, la intensa credulidad y sugestionabilidad suelen dificultar su inserción social. La impulsividad y la agresividad pueden constituir una reacción ante situaciones que desbordan su capacidad de comprensión o control, o que frustran sus necesidades.

Convenientemente educados y orientados, pueden lograr una óptima estabilidad afectiva y personal. Muchas veces, pueden insertarse laboralmente en la sociedad y lograr su independencia económica con un apoyo y supervisión ligeros. Es claro que dependerá todo esto del medio socio-familiar que rodee al sujeto, como así también de los aportes legales y económicos que la sociedad en su conjunto concentre en ellos. No debemos olvidar que un retraso mental leve está presente en alrededor del 1 al 2 % de la población según diversos estudios epidemiológicos.

Resumiremos, a manera de guía práctica, la diferenciación de los distintos niveles en el esquema del Cuadro 6 .

Asociaciones clínicas y Diagnósticos diferenciales

Desde el enfoque clínico resulta interesante deslindar otra serie de cuadros psicopatológicos que se asocian con el retraso mental, pero que no constituyen sinónimo del mismo; es decir, que no necesariamente coexisten en la clínica. Remarcamos este detalle, para una más precisa delimitación del retraso mental, tanto con miras a un correcto diagnóstico y el consecuente adecuado tratamiento, como para evitar una discriminación social que agrave aún más la problemática patológica ya existente. Entonces, podemos mencionar como cuadros asociados al retraso mental y pasibles de un diagnóstico diferencial:

a) epilepsia: tiene una incidencia mayor que en la población general, muy probablemente debido a la coincidencia en los factores causales de ambos. Por lo mismo, se presenta en un alto porcentaje de los retrasos mentales, pero no constituyendo sinónimos.

b) alcoholismo y drogadependencias: influyen aquí más los factores socioculturales o familiares del entorno que el propio retraso mental. La debilidad de la voluntad y los fracasos de su lábil personalidad pueden constituirse en un catalizador de la adicción.

c) esquizofrenia: su presencia tiene una incidencia levemente mayor que en el resto de la población. Si bien en algún momento fue un diagnóstico controvertido para sujetos retrasados, hoy en día se lo acepta. La precisión diagnóstica diferencial constituye un valor altísimo en estos casos para evitar una inadecuada utilización de las herramientas terapéuticas que entorpezca una evolución más favorable.

d) delirio: la inestabilidad afectiva y la frágil estructuración de la personalidad puede facilitar que estados catatímicos (de intenso tono afectivo) lleven a reacciones deliroides o de disociación oniroide. Constituyen estos cuadros, las clásicamente llamadas bouffee (“llamarada” en francés: por su rápida aparición y extinción) delirante de los débiles mentales. Cabe aclarar, entonces, que dependerá de la personalidad del sujeto, que es consecuencia no sólo del retraso intelectual sino también de factores ambientales y familiares.

e) trastornos de adaptación social y delincuencia: son frecuentes debido a varios elementos: el bajo control de los impulsos; la mayor sugestionabilidad que los hace fácilmente instrumentables por otros que han ganado su afecto; la poca comprensión de las normas legales; la menor capacidad para el sustento económico. Vale aquí volver a aclarar que no es únicamente el retraso mental el condicionante de estas situaciones, como así también remarcar la importancia del contexto madurativo del sujeto.

f) trastornos del estado de ánimo: son más comunes que en la población general, en especial en los tipos depresivos y distímicos. La influencia aquí de los factores ambientales resulta significativa respecto tanto a la maduración como a la adaptación social dificultosas que el retraso conlleva. La afectividad primitiva que los caracteriza, con una menor tolerancia a la frustración y una disminuida capacidad racional de elaboración de las pérdidas son factores que no deben dejar de ser tenidos en cuenta.

g) disfunción cerebral mínima: este trastorno -actualmente diferenciable por completo del retraso mental- agrupa a cuatro síndromes: hiperkinético o trastorno de la atención con hiperactividad, trastorno de las habilidades motoras o torpeza motora, trastornos del desarrollo del lenguaje (articulatorios y disfasias de expresión) y trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafia y discalculia). La globalidad del déficit intelectual deberá aquí ser correctamente evaluada a través de las adecuadas herramientas clínicas y complementarias para evitar errores diagnósticos y demoras en un tratamiento preciso.

h) autismo infantil: a pesar de la falta de acuerdo de los profesionales sobre este trastorno, es aceptado que el mismo no constituye una enfermedad sino un síndrome de disfunción neurológica que se manifiesta en el área de la conducta. Su diagnóstico no dice nada de etiología, pero implica que un sistema cerebral específico aún indefinido es disfuncional. De aquí que, no constituyendo sinónimos ni una asociación permanente, muchas anomalías cerebrales conducen a la común manifestación de retraso mental y de autismo secundario.

Aspectos Médico Legales

En el ámbito Civil, el Estado promueve la protección de estos individuos a través de procedimientos judiciales que dictan la inhabilitación o la declaración de incapacidad de los mismos. Con ello, otra persona que pasa a llamarse curador, se hace cargo de los actos legales más importantes de la persona y de la administración de sus bienes, con la cooperación de los Defensores de Menores e Incapaces que dependen del Ministerio Público de la Nación. Para aumentar la protección del sujeto, el Juez de Primera Instancia en lo Civil que decretó la medida sigue teniendo competencia sobre todos estos procedimientos.