Alcmeón – Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica

Con el advenimiento de la revolución, el proyecto de construcción de dos hospitales, destinados a los enfermos mentales quedó en suspenso. En tanto en el marco de los acontecimientos sociales acaecidos durante ese período, los locos en las provincias quedaron asignados a los asilos y en París se mantuvo el funcionamiento de Bicètre y La Salpêtrière. Los que se encontraban en conventos, a cargo económico de sus familiares, pasaron a habitar en pensiones. Luego el loco destinado a ser tratado y curado queda bajo la responsabilidad de las familias y de las comunidades. Esta situación no encuentra solución institucional hasta 1830. En este marco contradictorio nace la psiquiatría como especialidad.

La filosofía positivista

El Sensualismo: habían llegado a Francia las ideas filosóficas de Locke, el empirismo tuvo en ese país insignes representantes, ideólogos de la revolución francesa. Etienne Bonnot, abate de Condillac fue uno de ellos. Nacido en una familia antigua, comenzó estudiando teología para luego abandonar y dedicarse a la filosofía influido por las doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado a abandonar París por acusaciones de herejía y ateísmo. Residió diez años en Parma, volvió a París y se dedicó a los estudios de lógica, pedagogía y economía agraria. El problema que se planteaba era dónde y como nace el conocimiento. La tesis afirma que el conocimiento deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas, incluidas las denominadas superiores, como la memoria y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente a partir de las sensaciones. Condillac formula una teoría totalmente materialista y sensualista: en la mente humana no hay otra cosa que las percepciones que recibe del exterior en todo momento. La doctrina sensualista considera que cualquier contenido de la mente es un producto más o menos refinado de las sensaciones, o sea el conocimiento se reduce al sentir y a las operaciones de transformación que la mente realiza sobre los contenidos de la percepción. Este principio fue la razón misma de la filosofía de Condillac.

Pinel, a su llegada a París concurre a los salones dónde el sensualismo era la moda y contaba con el apoyo de la intelectualidad de la época. Admirador de Condillac, aplicará su doctrina al estudio de la enfermedad mental. Sus alumnos también continuaran en esta línea de pensamiento.

Philippe Pinel (1745-1826)

Philippe Pinel nació el 30 de abril de 1745 en Rascas, al sur de Francia, siendo el mayor de siete hermanos, su padre era el médico del lugar. Estudió en el colegio de l’Esquile en Toulouse, dónde adquirió una educación basada en la literatura, latín y griego; recibió las influencias filosóficas de la época, Newton y los primeros enciclopedistas, obteniendo el grado de “Maître des arts”. Pasó luego a la facultad de teología, pero en 1770 abandona el estado religioso y decide estudiar medicina en la misma ciudad. Tenía una precaria situación económica por lo que se dedicó a actividades por dinero (dar clases de anatomía, preparar niños, hacer tesis para otros). Influido por la obra de Newton aplica el pensamiento racionalista a todos sus estudios, desde la biología hasta el derecho. Sobre esta base se asienta en la filosofía de Condillac.

En 1778 marcha a París, en malas condiciones económicas no puede ejercer la medicina porque tiene que revalidar su título en la Facultad de Medicina de París. En esa época la ciudad atravesaba por una crítica situación socioeconómica. No es de extrañar que Pinel se sintiera identificado con los necesitados y desvalidos sin oportunidades. Utiliza esos años para profundizar sus estudios, hace amigos dentro del pensamiento sensualista y critica el mal funcionamiento de la medicina en París.

De 1784 a 1786 intenta llegar a Doctor – Regente de la facultad, pero fracasa en sus presentaciones porque los médicos de la Academia conocían sus simpatías políticas.

En 1783, un amigo abogado de 24 años enloquece y se suicida, este hecho despierta el interés de Pinel por las enfermedades mentales. Comienza en 1784 a trabajar en una clínica privada para locos hasta 1789, publica varios artículos dedicados a la psiquiatría.

En 1789 participa activamente en los eventos de la revolución francesa, luego toma distancia para dedicarse a la actividad científica. Escribe varios artículos de carácter social y político. Afirma el carácter esencialmente social del hombre, pero también reconoce que la revolución al excitar las pasiones produce enfermedades, se reciben mas pacientes en la Salpêtrière y en Bicêtre. Si bien sostiene los ideales de la revolución, como girondino no esta en todo de acuerdo con la violencia surgida durante el terror. Se dice que el 11 de septiembre de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar las cadenas a los locos. Nombrado director en Bicêtre, es allí en dónde con la observación directa y continua de los enfermos mentales comienza a gestar el Tratado sobre la Manía.

Desde su lugar dará empuje a la medicina científica, que en el área de la psiquiatría significará su nacimiento como especialidad de la medicina. En 1798 publica por primera vez la Nosographie Philosophique de la que se realizaran seis ediciones hasta el final de su vida. En esa obra acepta la clasificación de las enfermedades mentales y concibe las causas de la enfermedad como alteraciones de la estructura y la función del cerebro, pero considera al síntoma como signo de lesión, manteniéndolo como clave para clasificar las enfermedades.

Pinel interesado en los temas psiquiátricos lleva a cabo grandes cambios en la Salpêtrière y en Bicêtre, en 1801 publica su Tratado Médico Filosófico sobre la manía, su obra cumbre y que marca el comienzo científico de la psiquiatría. También plasma en el libro un análisis histórico de la evolución de los conocimientos médicos en psiquiatría, dando lugar al primer intento científico de hacer una historia de la psiquiatría. Aplica la estadística a la medicina basada en la observación sobre el cálculo de probabilidades de curación de la enfermedad mental. (Pinel tratado)

Como para Cabanis, para Pinel la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro y “las relaciones de lo físico y lo moral del hombre” (Cabanis memorias publicadas en volumen en 1802). Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales En su clasificación, las neurosis comprendían todas las enfermedades mentales. Su ordenamiento de las mismas figura en sus dos libros: Nosografía filosófica y el Tratado. Las clasifica en:

1. Manía periódica o intermitente en la que el delirio es general. Distingue una subvariedad a la que llama “Manía sin delirio” o “Manía razonante”, en la cual las funciones del intelecto están intactas, pero está alterada la efectividad y hay excitación.

2. Melancolía o delirio exclusivo sobre un objeto, en la que las facultades mentales están conservadas, salvo por un núcleo delirante único y el estado afectivo que lo acompaña.

3. Demencia o abolición del pensamiento, estado en el que las facultades mentales se han tornado incoherentes.

4. Idiotismo u obliteración de las facultades intelectuales y afectivas. (Bercherie y Pinel tratado)

Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840)

Esquirol nació el 3 de febrero de 1772 en Tolosa, siendo el noveno de una familia de diez hijos. Su padre era negociante en la bolsa de comercio. Su primera inclinación fue hacia la carrera eclesiástica que siguió en Issy, al estallar la revolución francesa volvió a Tolosa y decidió seguir la carrera de medicina en la universidad de Grave que era administrada por su padre, allí había internados una cantidad de enfermos mentales.

En 1799, después de que la familia sufriera la pérdida de un hermano que fue ejecutado, y reveses de fortuna, llega a París frecuentando el servicio de Pinel en La Salpêtrière.

Esquirol se convirtió en “el alumno más fiel y ortodoxo de Pinel”

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En cuanto a la teoría referente al origen de las enfermedades mentales, sostiene la ideología de su maestro que la locura era la consecuencia alteraciones del funcionamiento del cerebro. Define la locura como “una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad”.

Profundiza el estudio de la clínica y consigue una mayor distinción entre los síndromes psicopatológicos, atribuyendo importancia a la atención voluntaria que consigue el dominio del yo sobre los automatismos psicológicos. Esta concepción más bien “monárquica constitucional” del funcionamiento psíquico, es simpática a Napoleón Bonaparte que había arribado al poder en Francia.

Uno de los problemas que preocupó a Esquirol fue el de la evolución y el pronóstico de la locura. Veremos que en su nosografía contempla la terminación de la idiotez, la naturaleza terminal de la demencia crónica, la incurabilidad de las demencias seniles y por otra parte tiene en cuenta las locuras curables, criticando los tratamientos morales de estas enfermedades de las pasiones, da a conocer su preferencia por los tratamientos somáticos.

En cuanto a la causa de la locura, sostiene la tesis de su maestro con algún agregado personal. Pone el acento en las causas físicas y morales, y en cuanto a las causas físicas destaca el papel de la herencia separándola en causas predisponentes y causas precipitantes. Como Pinel considera la sede de la locura, especialmente la de causas morales en el sistema visceral: el sistema nervioso y el aparato digestivo, el hígado y sus dependencias.

Sigue con la obra de su maestro en cuanto a la aplicación de normas morales y legales de protección de los enfermos mentales, que deben ser considerados hombres, a pesar de su enfermedad.

La nosología de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:

1-Idiotismo congénito o adquirido, es definitivamente separado de otro tipo de idiotez adquirida en la juventud, por personas antes sanas a la que llamará “demencia aguda”, en verdad ni Pinel ni Esquirol pudieron individualizar la esquizofrenia. Describe los diversos grados de esa enfermedad en: Imbecilidad, Idiotez propiamente dicha y Cretinismo. Dice del Idiotismo: “no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente”.

2-Demencia: las divide en dos grupos. Una forma aguda curable y dos formas crónicas e incurables. La demencia senil que evoluciona hacia la muerte y la demencia crónica muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general de las facultades mentales, en especial de la atención voluntaria.

3- Manía: la describe pero excluye de ella la forma “sin delirio” a la que considerará una monomanía. Define la manía como una exaltación de todas las facultades mentales y un delirio total que obstaculiza la atención voluntaria. Ve como primaria a la alteración intelectual.

4- Monomanías: quedan comprendidas en las monomanías todas las enfermedades mentales que afectan la mente solo en forma parcial, conservándose todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a las originadas en una pasión patológica que actúa sobre la inteligencia fijando su atención. Las divide en:

a- Lipemanías: o melancolía basada en una pasión triste o depresiva.

b- Monomanías propiamente dichas, basadas en una pasión alegre y expansiva.

c- Manía razonante: individuos con alteraciones del carácter y de la conducta que justifican sus acciones con explicaciones en apariencias razonables, pero no por ello menos delirantes. En principio piensa que el enfermo pasa por momentos en los que esta delirante, mientras que en otros está lúcido y puede criticar sus actos. Luego cambia de opinión y reconoce que el yo puede obedecer a impulsos contra los que no puede luchar. Finalmente divide las monomanías según la facultad mental alterada y distingue:

a- Monomanías intelectuales: en las que el delirio, las ilusiones y alucinaciones están en primer plano.

b- Monomanía afectiva o razonante: son las que sufren alteraciones del carácter, la afectividad y la conducta, conservando intacta la capacidad de razonar. (Muchos de estos casos corresponden a la manía sin delirio de Pinel, o bien a la locura moral de Pritchard).

c- Monomanía instintivas o sin delirio: el paciente tiene conductas que son reprobadas por la conciencia, pero que el enfermo no puede reprimir. El raciocinio y los sentimientos no determinan estos actos.

Esta última entidad que describe en muchos casos a perversos, o a criminales homicidas, dará lugar a una gran controversia en el campo de la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir de ello quedará por costumbre designar como monomanías, conductas delictivas como asesinato, robo, suicidio, piromanía, etilismo. Esto provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas conceptuales, implican la necesidad de una revisión (hay autores como Griesinger o Falret que expresan sus reservas ante esta nosografía).

Acepta también la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenómenos de enfermedades generales como epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomáticas

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Es de destacar que observando las dos nosografias salta a la vista que ni Pinel, ni Esquirol pudieron describir la Demencia Precoz, fueron los psiquiatras del centro europeo los que tuvieron esa visión. Aún así Esquirol observó y describió casos de jóvenes que llevaban una vida normal y que de pronto se transformaban en cuadros de obtusión y torpeza. Esquirol describe algunos casos en los que resalta síntomas como negativismo, estupor, apatía, estereotipias, verbigeración y actitudes especiales. En algunos casos los nombra dentro de la demencia crónica y en otros en el idiotismo accidental o adquirido.

El filósofo Auguste Comte afirma “No tuvo tiempo el gran Esquirol de afinar una nosografía que pretendía ser simple y moderna, superadora del conocimiento teológico y metafísico”.

Tanto Pinel, como Esquirol y sus discípulos se movieron en el plano de la fenomenología descriptivo, siguiendo el pensamiento de Condillac de “no dejarse llevar por ninguna idea general”.

Nosología clásica

Los alumnos de Esquirol no pudieron superan el edificio nosográfico creado por su maestro. Pasaron varios años en los que la contribución hecha por este autor se mantuvo vigente. Años después surgieron nuevos autores, y un descubrimiento en particular puso en marcha la corrosión desde sus cimientos de la ideología de Pinel y Esquirol. Bayle hace su tesis en 1822 y la publica en 1826 en la primer parte de su “Tratado de las enfermedades del cerebro” totalmente dedicado a la parálisis general, provocando una unánime reacción de rechazo a resultas de lo que Bayle abandonó la psiquiatría, el objetivo de su tesis era llegar a descubrir la causa de la alienación. Al descubrir las lesiones cerebrales (anátomo-patología) de la parálisis general, trata de extender su descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron que pasar 30 años para que su teoría fuera tomada en cuenta y produjera una revolución en la psiquiatría, tal que la etiología y la evolución de las enfermedades mentales cobraron valor nosológico. Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que acepta que la parálisis general es una entidad clínico-evolutiva y anátomo-patológica, acepta una concepción dualista dividiendo las enfermedades en:

– Formas simples: las entidades nosológicas de Esquirol.

– Formas compuestas: enfermedades que reconocen una etiología orgánica conocida, (epilepsia, parálisis general, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, etcétera).

Finalmente, sobre esta concepción dualista se impone la nosografía de Baillarger, derivada de Parchappe:

1- Vesanias Puras:

a- Delirio general

a1) con excitación: Manía

b- Delirio parcial

a2) con depresión: Melancolía

c- Demencias

a3) Monomanía

1’- Vesanias asociadas entre ellas…

1’a) Manía y Melancolía (Manía a doble forma)

1’b) Monomanía y Demencia

1’c) Melancolía y Demencia

1’d) Manía y Demencia

2- Vesanias asociadas a

2a) con lesión orgánica: Parálisis general

Lesiones del movimiento

2b) sin lesión orgánica: Epilepsia

Histeria

Catalepsia

Corea

Locura alcohólica

Pelagra

3- Estados congénitos

3a) Idiotez

3b) Imbecilidad

3c) Cretinismo

En esta clasificación, las lesiones del movimiento agrupan las entidades sintomáticas, es decir que son consecuencia de etiología orgánica por lesión anatómica del cerebro o por alteración funcional del mismo. Por otra parte se reconoce la Manía y la Melancolía como fases de una misma enfermedad(14).

Benédict Augustin Morel (1809-1873)

Nació en Viena en 1809, su padre lo confió al abate Dupont en una casa de educación de Luxemburgo. Hacia 1831 llegó a París, trabajó como preceptor de una familia americana, estudió medicina. Conoció a P. Falret quién lo llevó consigo porque necesitaba un traductor del alemán, idioma que Morel manejaba a la perfección, así se encaminó hacia la psiquiatría comenzando casi inmediatamente sus primeros trabajos. Era un amante de la libertad y poco apegado a lo administrativo. Fue médico forense(25).

Morel cargaba sobre si la educación católica en la que se había formado y que influyó en su concepción sobre la etiología de las enfermedades mentales, construyendo una clasificación basada en ella. En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado según un tipo primitivo perfecto, esa corrección natural se expresa en que lo moral domina lo físico, se impone la fuerza del deber a cumplir. Toda desviación de ese tipo perfecto, constituye una degeneración. Tal degradación se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo. La enfermedad mental es la cabal demostración del extravío moral del hombre que queda convertido en una bestia. Por otra parte afirma que tal degeneración se transmite a las próximas generaciones, en un grado mayor aún.

Esta teoría, que a la fecha puede sonar un tanto primitiva por la importancia que atribuye a los mandatos bíblicos, debemos reconocer la importancia que tiene en cuanto a que por primera vez se habla de la herencia de estas enfermedades.

Para Morel las causas de las degeneraciones eran:

1. Intoxicaciones: epidemias, alcoholismo, hambrunas, opio, alimentos.

2. Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria.

3. Afección mórbida anterior o temperamento enfermizo.

4. Mal moral: la inmoralidad es causa de degeneración en la descendencia.

5. Invalidez congénita o adquirida en la infancia.

6. Influencias hereditarias.

Se desprende de esto que para Morel existían causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes.

Así la nosología de Morel, basada en la etiología divide las enfermedades mentales en:

1. Locuras hereditarias.

2. Locuras por intoxicación.

3. Locuras histéricas, epiléptica e hipocondríaca.

4. Locuras simpáticas.

5. Locuras idiomáticas.

6. Demencia.

No se puede ignorar que Morel describe por primera vez un cuadro que ataca a jóvenes, adolescentes brillantes los convierte en seres obtusos, extravagantes y torpes, a los que por una cuestión cronológica lo llama “Demencia Precoz” (14).

Jacques Joseph Valentín Magnan (1835-1916)

Nació en Perpiñán, estudió medicina en Montpellier, en La Salpêtrière fue alumno de Baillarger y de J.P. Falret. En 1866 presentó su tesis “De la lesión anatomique de la Paralysie genérale”, dedicó su vida a la psiquiatría. Su experiencia clínica la obtuvo cuando tuvo a su cargo la Oficina Central de Admisión y Distribución de Sainte-Anne. Uno de los temas que preocupó a Magnan fueron las intoxicaciones, en especial de alcohol y ajenjo cuyas consecuencias surtían de enfermos los manicomios. Desde 1881 le preocupó la clasificación de las enfermedades mentales(25).

Muy influido por la teoría de la degeneración de Morel, también por las teorías de Claude Bernard y la teoría de la heredabilidad de Prosper Lucas (su profesor en Bicètre). Pudo conciliar estos pensamientos y simplificar los conceptos, alejándose de la moralina de Morel, para dar lugar a la teoría Darwinista que adquiría vuelo en la época. Decía Magnan: “La degeneración es el estado patológico del ser que, en comparación con sus generadores más inmediatos, muestra una resistencia psico-física lastimada en su constitución, y solo de manera parcial propicia las consideraciones biológicas de la lucha hereditaria por la vida” (7).

Amigo de Charcot adhiere también a la idea de que los tipos clínicos y sus formas mixtas eran fundamentales en una nosografía. En su clasificación de 1882 propone la existencia de los estados mixtos y las locuras propiamente dichas:

· Estados mixtos:

a- trastornos mentales secundarios a afecciones orgánicas del cerebro

(demencia, Parálisis general, lesiones cerebrales).

b- neurosis (histeria, epilepsia).

c- intoxicaciones (alcoholismo, cocainismo, morfinismo).

d- cretinismo mixedematoso.

· Locuras propiamente dichas o Psicosis:

a- Psicosis (predisposición sin degeneración):

1. Manía y Melancolía puras. (sin yuxtaposición de organicidad ni delirios).

2. Delirio crónico de evolución sistemática. (eje de su clasificación que reconoce cuatro períodos: de incubación, de persecución, de grandeza, de demencia).

3. Locuras intermitentes. (Psicosis agudas en individuos sanos predispuestos).

(transición entre Psicosis no degenerativas y locura de los degenerados).

Los degenerados: se dividen en tres grupos:

1. Idiotas morales. (inteligentes, instruidos sin sentido moral).

2. Idiotas intelectuales. (inteligencia profundamente afectada)

3. Individuos en apariencia normales (reaccionan ante una emoción, fiebre, debilidad física u hormonal).

· Las locuras de los degenerados hereditarios se dividen en cuatro clases:

1. Idiotez, imbecilidad, debilidad mental.

2. anomalías cerebrales (estado mental de los desequilibrados).

3. Síndromes episódicos o Locuras intermitentes (de transición).

4. Delirios propiamente dichos que pueden presentar cuatro tipos clínicos:

a. Estados de excitación maníaca o de depresión melancólica. La manía razonante que exhibe actos de perversión o inmoralidad. La melancolía es una depresión con conciencia de enfermedad (neurótica).

b. Sobre los temperamentos degenerados de la locura moral y la manía razonante puede surgir el delirio de los perseguidos- perseguidores (estudiado por Falret).

c. El delirio sistematizado único sin tendencia evolutiva. (análogo a la idea obsesiva).

d. Bouffèe Delirante: “Delirio primario múltiple polimorfo, a veces de corta, a veces de larga duración, pero sin sucesión evolutiva determinada”. (Germen de las Psicosis Cicloides de Leonhard).

La obra de Magnan reúne en una síntesis el marco etiológico y clasificatorio sacado de Baillarger y Morel junto al aislamiento de las entidades clínico evolutivas. Posteriormente estos intentos nosográficos serán criticados en la misma Francia a principios del siglo XX(14).

La Escuela de La Salpêtrière

Opuesta a la escuela se Sainte-Anne dónde estaba Magnan, la escuela de La Salpêtrière critica el dogmatismo de Magnan. En ese momento el interés de los psicopatólogos estaba dirigido a tratar de discriminar los mecanismos íntimos del delirio y en base a ellos se construyeron nuevas categorías.

El delirio de interpretación y el delirio de reivindicación de Serieux y Capgras(1).

El delirio imaginativo, imaginación y mitomanía delirante de Dupré y Logre(1).

La Psicosis Alucinatoria Crónica, alucinaciones y delirio secundario de Gilbert Ballet(1).

Los delirios pasionales de Clerambault(7).

Escuela alemana

Somatistas versus Psiquistas

En la primera mitad del siglo XIX y como fruto del romanticismo alemán, se instala en “romanticismo psiquiátrico”. Basados en esa ideología sus representantes consideraban a la enfermedad mental como una enfermedad del alma. Recibieron el nombre de “psiquistas” y su actitud hacía la enfermedad era más moralista que psicologista. Los principales fueron: J.J. Langermann, J.Ch. Reil y J.Ch. Heinroth (1773-1843).

Reil luchó por la humanización de las instituciones psiquiátricas y publicó el primer tratado de psicoterapia: “Rapsodia sobre la aplicación de los métodos de tratamiento”.

Heinroth era un “psiquista religioso”, consideraba a la enfermedad mental como producto del pecado. Expone las primeras ideas sobre la comprensión de los conflictos interiores. Distingue un “ello” que comprende los instintos y los sentimientos, un yo y una instancia descripta como “super-nos” que es la conciencia. Fue el primero en acuñar el término “psicosomático”. Por lo expuesto se lo puede considerar en este sentido como el precursor del psicoanálisis.

K.W. Ideler (1795-1860) “psiquista ético” en su “Compendio de terapéutica del alma” (1835) menciona por primera vez la realización de la anamnesis de los enfermos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instintivas insatisfechas provocan una declinación psíquica que conduce a la enfermedad mental.

Por otro lado y en permanente enfrentamiento con los “psiquistas” estaban los “somatistas”. Éstos se interesaban en las modificaciones corporales que se observaban en los enfermos mentales. Sus representantes eran directores de instituciones psiquiátricas como H. Damerow (1798-1866); K. Flenig (1799-1880); Ch. Soller (1802-1878). Practicaban la psiquiatría de asilo y tenían por ello una orientación más filosófico antropológica o más somática.

A mediados del siglo XIX los conocimientos anatómicos y fisiológicos y las observaciones clínicas fueron modificando las concepciones imperantes.

La psiquiatría del asilo fue reemplazada por la psiquiatría universitaria y es Griesinger quién desde los claustros universitarios introduce la Psiquiatría Clínica Orgánica.

Wilhenl Griesinger (1817-1869)

Griesinger nació el 29 de julio de 1817 en Stuttgart. Comenzó sus estudios de medicina en 1834 en Tubinga, los continuó en Zurich para finalmente obtener su titulo de médico en 1838, tenía 21 años de edad. Fue ayudante en el asilo de alienados de Winnenthal. Se trasladó a Tubinga donde fue ayudante de Wunderlich, nombrado como “privat-dozent” y luego profesor sin cátedra en 1847, junto con Wunderlich funda los “archivos de Medicina Fisiológica” un importante antecedente en la reforma de la medicina alemana, también en este período publica su “Patología y Terapeútica de las enfermedades mentales”. En 1849 era profesor en Kiel. En 1950 aceptó el puesto de asesor de sanidad en El Cairo, y médico particular de Abbas-Pachá. En 1854 volvió a Alemania, donde obtiene la cátedra de clínica médica de Tubinga, en reemplazo de Wunderlich.

En 1860 acepta la cátedra de clínica médica en Zurich y la dirección de la clínica psiquiátrica de Burghölzli, es allí donde comienza la enseñanza de la psiquiatría.

En 1865 regresa a Alemania y dirige en Berlín la cátedra de clínica médica hasta su muerte el 26 de octubre de 1868.

Griesinger comienza su trabajo en un particular momento histórico. La revolución francesa había marcado un cambio filosófico y social, que no dejó de lado a las ciencias. En medicina, P. Pinel había surgido en las ciencias médicas, aliado a la filosofía positivista, vio a la enfermedad mental como una enfermedad única, diferente de todas las otras afecciones que conocía la medicina, pero que podía tener distintas formas de presentación.

Estas ideas ingresaron a Alemania, y fueron mayormente aceptadas.

Aún así estaban divididos en dos escuelas:

1. Los “psiquistas” basados en la filosofía romántica de Schiller y en la tradición de la Reforma, afirmaban que la enfermedad mental era consecuencia de los pecados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por la violación de los principios éticos (Ideler), era una enfermedad del alma inmortal que dañaba la razón y no podía ya dirigir la conducta del hombre.

2. Los “Somatistas”, no negaban la existencia del alma, pero creían que los síntomas de la locura eran consecuencia de enfermedades orgánicas, que de una u otra forma afectaban al cerebro, o bien por un daño idiomático del mismo,( Jacobi, Nase, Friedrich).

Griesinger si bien toma mucho de los somatistas, adopta una posición original, es el introductor de las ideas de Pinel en Alemania, inaugurando la tradición clínica y medico experimental en su país.

Su frase más célebre es la afirmación al comienzo de su Tratado: “Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del cerebro”, es por ello que se lo recuerda como un acérrimo organicista, sin embargo sus análisis psicológicos poseen profundidad y sutileza, elaborando una teoría del “yo”, toma sus principales tesis de Herbart.

Herbart era filósofo y pedagogo, estudió la conciencia y decía que todo fenómeno mental proviene de la interacción de ideas elementales, que las ideas cuando son fuertes pueden existir como “estados de realidad” (estados concientes) y al debilitarse pasan un umbral de conciencia para transformarse en “estados de tendencia” (estados inconscientes). De aquí nace la noción de subconsciente freudiano.

A través de la lectura del tratado de Griesinger no se puede negar su influencia en autores posteriores como Blondel, Guiraud y Jaspers, y especialmente en Freud que tenía el Tratado “cuidadosamente subrayado con lápiz”, especialmente en las partes que habla del “yo” y la metarmofosis del “yo” en la locura, idea que retomará Freud en su concepción de los delirios.

Apoyándose en los conocimientos de neurología de la época concibe el cerebro como un inmenso centro de acciones reflejas, en el que las excitaciones sensoriales se transforman en intuiciones de movimiento. Dice que en el medio de la sensación y el impulso motriz están las funciones psíquicas superiores, una esfera que es la inteligencia en donde están las representaciones. Ellas resultan de las sensaciones que provienen de nuestro organismo, especialmente el hambre y la excitación sexual. Luchan en la oscuridad de la conciencia contra los obstáculos que se oponen a su realización, cuando están claras en la conciencia, ejercen su influencia sobre los músculos para cumplir con el objetivo, eso es la voluntad.

Griesinger tiene una concepción de la conciencia y del “yo” que fue tomada en parte de las ideas de Herbart. Las tendencias o instintos aparecen como representaciones que luchan por llegar al campo de la conciencia, para transformarse en acto, gana la más fuerte. De todas formas a lo largo de nuestra vida se entablan alianzas entre tendencias asociadas: “en el curso de nuestra vida se forman grandes complejos de ideas cada vez más solidamente encadenados. La naturaleza de esos complejos depende de cada uno, de su historia personal, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron, y también de la influencia de su organismo entero, devenidas persistentes”, esos complejos dominantes constituyen el “yo”, las representaciones que le son conformes son “reforzadas” y pueden abrirse paso a la conciencia, las otras son “reprimidas”, el término es de Herbart.

El “yo” puede modificarse en el curso de la vida, nuevas tendencias, sensaciones e ideas invaden los complejos de ideas antiguas, se integran y modifican el yo “y el sentimiento de sí mismo sufre una metamorfosis radical”.

“Cuanto más compacto y homogéneo es el yo, más firme es el carácter y más marcada está su afirmación o su veto respecto de la puesta en práctica de las ideas que se encuentran en estado de fusión”. De este modo propone “La verdadera libertad consiste en la limitación”.

Propone como causa de la locura que cuando una idea extravagante logra tener suficiente fuerza como para que estas disposiciones de ánimo, estas ideas logren integrarse al yo en forma permanente, es la explicación de ciertos estados mórbidos.

En el mismo sentido dice que todas las ideas que penetran el “yo y traban su libertad provocan dolor moral. Sumido en el dolor moral el individuo evita todo contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez más en sí mismo.

Dado que todo lo que viene del exterior es penoso, da lugar a sentimientos como la desconfianza y el odio y busca en el exterior las causas de su dolor moral que en realidad es interno, pero como esas causas en el mundo externo no existen, sus juicios, sus razonamientos son falsos, resulta que el enfermo está delirando. Estos falsos juicios pasan a formar parte del “yo”. Este es el germen de los conceptos de “vivencia delirante primaria” y de “autorreferencia” y de influencia externa.

Las nuevas formación es de ideas tienden a corromper, falsear el antiguo “yo, merced a sus ideas falsas, haciendo reprimir los contenidos de la vieja personalidad y volviendo la curación imposible. Habla de una “división de la personalidad”

Con respecto a su nosografía no olvidemos que aceptaba el concepto de Esquirol de Psicosis única, y que las distintas formas se debían a como reaccionaba el cerebro.

Para Griesinger la psicosis siempre comenzaba con anomalías del sentimiento de si mismo y del humor, y con los estados emocionales resultantes de ello, porque las nuevas ideas y tendencias que se producen como resultado de la afección cerebral y esos nuevos elementos que vienen a invadir el yo, son sentidos en un principio como una modificación general de las disposiciones de ánimo.

Dice que las causas de enfermedad mental son las morales, las mixtas y las físicas, pero que: “las predisposiciones tienen una influencia mucho más real, más frecuente y más grave sobre el desarrollo de la locura que las causas ocasionales”. Distingue los siguientes estadios de su Psicosis Única:

· Melancolía: Estado que toma como forma inicial de todas las enfermedades mentales.

· Hipocondría

· Melancolía propiamente dicha

· Melancolía con estupor: (Catatonía)

· Melancolía con tendencia a la destrucción: Suicidio

· Melancolía con sobreexcitación permanente de la voluntad: Melancolía agitada

· Estado de exaltación mental (Manía)

· Manía

· Monomanía exaltada

· Estados de debilitamiento intelectual:

1. Locura sistematizada: Delirios crónicos. Defecto esquizofrénico

2. Demencia agitada

3. Demencia apática

4. Idiotismo y cretinismo

El empuje dado por Griesinger a la psiquiatría universitaria llevó a la creación de nuevas cátedras. Los esfuerzos apuntaron a crear un sistema psiquiátrico nosológico de las enfermedades mentales, en ese camino terminaron por alejarse del concepto de “Psicosis única” (22-23).

Aparecieron en Alemania dos tendencias diferentes:

· La psiquiatría del cerebro

· La escuela clínica

La psiquiatría del cerebro

Sus representantes más importantes fueron el austríaco Th. Meynert (1833-1893) y su discípulo K. Wernicke (1848-1905).

Ambos se ocuparon de investigar las afasias y en base a la teoría de las localizaciones cerebrales, crearon un esquema de los trastornos psíquicos. Este habría de ser luego modificado y perfeccionado por el discípulo de Wernicke, K. Kleist (1879-1961) quién creó una nosografía psiquiátrica. También lo hizo el seguidor de esta escuela: Leonhard.

Carl Wernicke (1848-1905)

Nació en la Silesia superior perteneciente en ese tiempo a Alemania. Se recibió de médico en Breslau en 1871. Viajó a Viena para estudiar con T. Meynert, permaneciendo seis meses al lado del gran maestro que causó en

Wernicke una profunda impresión, especialmente en el estudio de las afasias.

Inspirado en su maestro describe en 1874 la afasia de comprensión, hoy llamada Afasia de Wernicke.

En 1876 es alumno de Westphal en la Charite de Berlín, allí publica su primer trabajo científico sobre el origen filético de las circunvoluciones cerebrales.

En 1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de psiquiatría en Breslau y en 1890 ya era profesor titular de esa misma cátedra.

Ya en 1874 consideraba que ciertos síntomas de la psicosis, especialmente los síntomas motores eran “síntomas psíquicos de foco”.

Wernicke consideraba que la superficie entera de la corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyección, resultará entonces que el sistema de las fibras de asociación (fibras transcorticales) sería el verdadero órgano de los fenómenos de la conciencia. Él buscaba la localización de las psicosis y la encontró en las fibras transcorticales, pero no pudo descubrir que clases de fibras ni que fascículos. Para este autor la conciencia estaba constituida por todas las imágenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral, y suministradas por el mundo exterior, y también por los conceptos concretos. Por ello la actividad de la conciencia comienza con la percepción sensorial y termina con el acto motor, el contenido de la conciencia, estático serían todos los elementos depositados en la corteza cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta concepción se desprende su Teoría de la “Sejunktion” mediante la que trata de explicar el proceso patológico común a todas las psicosis al que definía como una ruptura de las líneas asociativas. Ésta ruptura asociativa traería como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de la personalidad que podría llevar a la disociación de un individuo lúcido, permitiendo la existencia de términos incompatibles entre ellos para un sujeto normal. Para Wernicke todos los síntomas de las psicosis agudas son la consecuencia del fenómeno de Sejunktion, que generaría soluciones de continuidad en las líneas asociativas. La energía circulante quedaría atascada, por así decirlo en algún sector del cerebro, su acumulación provocaría el fenómeno de la excitación. De su teoría se desprende que era eminentemente localizacionista.

Wernicke reconoce las grandes dificultades que ofrece realizar una clasificación de las enfermedades mentales debido a la escasez de los conocimientos que se tienen sobre el funcionamiento cerebral. Indica que la clasificación que utiliza ha surgido de la necesidad de enseñar, siendo indispensable desde el punto de vista práctico, aunque las enfermedades psíquicas en esa época eran en su mayoría desconocidas. Rechaza la idea de Griesinger de la Psicosis única. Reconoce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahlbaum para construir una nosografía, pero aduce que esta es muy complicada, pero en su esencia siguen describiéndose cuadros clínicos reconocibles como Manía, Melancolía, Confusión, y Demencia.

Critica a la clasificación de Kraepelin, por considerarla, aunque el mismo Kraepelin lo negara, como una clasificación etiológica, apareciendo así como un sucesor de Morel. Esta clasificación no tendría sentido según Wernicke, ya que distintas etiología tendrían una misma manifestación clínica.

Desde la clínica divide las alteraciones del contenido de la conciencia en tres tipos: alteraciones de las representaciones del mundo exterior, representaciones del propio cuerpo, alteraciones de la personalidad o individualidad, que darían origen a tres categorías de psicosis crónicas:

· Alopsicosis.

· Somatopsicosis.

· Autopsicosis.

· Combinaciones entre ellas.

Para esta clasificación asume como condición las diferentes alteraciones del contenido de la conciencia. Según Wernicke, la misma clasificación debe utilizarse para las psicosis agudas. La alteración del contenido de las imágenes de la conciencia también demostró ser útil en la clasificación de las Psicosis agudas, teniendo la mayoría de ellas síntomas fundamentales como el desconcierto y la perplejidad y dividiéndolas en:

· Alopsicosis agudas (Ejemplo: Delirium tremens)

· Somatopsicosis agudas (Ejemplo: Psicosis hipocondíacas).

· Autopsicosis agudas (Ejemplo: Manía, Melancolía)

· Combinaciones de las mismas. (Tratado de psiquiatría de Wernicke)

Karl Kleist (1879-1960)

Nació en la región de Alsacia, lugar que sufrió varios avatares históricos, perteneciente a Alemania por la época del nacimiento de Kleist. En 1870 después de la guerra Franco-Germana, por el Tratado de Versalles esa región es cedida al gran imperio germánico. Al perder la primera guerra mundial Alemania cede ese territorio a Francia por el Tratado de Locarno, en 1933 Hitler no reconoce esos tratados y toma nuevamente esa región hasta que se desencadena la segunda guerra mundial. La vida de Kleist queda relacionada a estos sucesos.

Se puede considerar a Kleist como uno de los padres de la neuropsiquiatría moderna. Se graduó de médico en 1897. Cuando Alsacia fue anexada al imperio germánico, se fundó la universidad de Strassburg dónde realizó sus primeros estudios, se creo la primera cátedra de neuropsiquiatría, siendo su primer titular Richard von Krafft-Ebing, esta época marcó el auge de la neuropsiquiatría. Posteriormente se traslado a continuar sus estudios a Heidelberg donde fue alumno de Emil Kraepelin. La universidad de Heidelberg tuvo representes ilustres en psiquiatría como Karl Jaspers, Hans W. Gruhle y Mayer-Gross, quienes fueron grandes en la fenomenología descriptiva y realizaron el acercamiento a la investigación psicopatológica como hoy la conocemos.

Como estudiante en Berlín presenció la construcción de la nueva clínica de La Charite.

En Munich completó sus estudios de médico, llevó a cabo la especialidad en el Hospital de Halle, siendo sus formadores Theodor Ziehen, Carl Wernicke y Gabriel Antón. Kleist quedó impresionado por las ideas de Wernicke y si bien fue su alumno por solo un año, debido a la trágica muerte prematura de Wernicke en un accidente, Kleist se convirtió en su fiel seguidor y sembró las bases de la escuela Wericke-Kleist-Leonhard(13).

Estudió el cerebro y la histopatología de las enfermedades mentales junto a Alzheimer y a Edinger.

Kleist realizó mapas cerebrales, basados en la teoría de Brodmann, en estos mapas diferenció entre esferas y zonas (sensorial, motora, psicológica), así como la existencia de zonas mixtas (sensorio-motora, sensorio-psicológica). Atribuyó a distintas zonas del cerebro algunos síntomas, grupos de síntoma y síndromes completos, por lo que fue muy criticado. Sin embargo en la actualidad, aplicando la tecnología de la neuroimágen funcional a determinados complejos sintomáticos, se comprueba el acierto de muchas de sus conclusiones finales.

En 1916 fue nombrado en la cátedra de psiquiatría en Rostock, dónde permaneció cuatro años. En 1921 ya decía que la enfermedad maníaco-depresiva no era una enfermedad homogenea. Kleist hablaba de varias formas y no de una sola entidad, también señaló su carácter hereditario. Describió dentro de ellas a las que llamó en un principio psicosis degenerativas, de buen pronóstico a las que designa como Psicosis constitucionales autóctonas, cuya sintomatología era distinta a las formas maníaco-depresivas, las llama psicosis cicloides, luego describe otras formas de igual evolución y grupos de síntomas diferentes y colaterales a otras grandes entidades(24).

En su primera clasificación de 1928, Kleist coloca a las Psicosis degenerativas al lado de los grupos nosológicos ya establecidos(6):

Años después, en 1947 Kleist revisó sus ideas en cuanto a las formas atípicas y consideró que debían dejar de ser “atípicas”, y que se podían reunir en un grupo de entidades que compartían criterios en común y las llama “Esferas sindrómicas de dolencias episódicas y fásicas”. En el centro de una de las esferas se encuentra la epilepsia y los trastornos epileptoides emparentados con ella.

Enfermedades paroxísticas y episódicas

· Epilepsia Genuina

· Picnolepsia. Narcolepsia

· Estados Impulsivos Episódicos (poriomanía, dipsomanía)

· Estados crepusculares episódicos y estados episódicos del sueño

· Apéndice: Psicopatía epileptoide

La otra esfera es la de las enfermedades fásicas, cuyo núcleo es la Psicosis maníaco-depresiva, rodeada por numerosas psicosis cicloides marginales. Es así que en un trabajo de 1947, clasifica de esta forma las psicosis fasofrénicas(6):

Karl Leonhard en un trabajo publicado en 1960 llamado “Die Atypischen Psychosen und Kleists Lehre von den endogenen Psychosen” incluye una última clasificación de las fasofrenias que correspondería a un trabajo de Kleist y Seige y que Leonhard lo cita como “en preparación” (6):

En 1919 Kleist engloba todas las formas que Kraepelin llamaba Demencia Precoz y las denomina “Demencias o desmoronamientos endógenos”. Consideraba que aún pudiendo tratarse de una sola enfermedad con un decurso común a todas sus formas, desde el punto de vista clínico era necesario distinguir cada forma según un grupo de síntomas fundamentales que se mantenían inalterables durante todo el tiempo. También consideraba que para esos síntomas característicos debían ser utilizadas nuevas designaciones que los describieran adecuadamente.

Opinaba que se trataba de varias formas de enfermedad que a su vez podían ser sub-divididas en base a síntomas elementales o a grupos de síntomas, así distingue:

· Demencia psicomotora (Catatonía).

· Demencia afectiva (Hebefrenia).

· Demencia incoherente (Esquizofrenia).

· Esquizofasia.

· Psicosis paranoica degenerativa.

· Psicosis progresiva de referencia alucinatoria.

· Esquizofrenia fantástica. (Karl Kleist, un pionero de la neuropsiquiatría, Alcmeon)

Dado que eran enfermedades que se mantenían estables a través del tiempo, pensó que se trataba de un sistema de enfermedades mentales. Realizó y publicó muchos trabajos de investigación tratando de correlacionar la neuropsiquiatría clínica con la patología cerebral.

Explica Leonhard con respecto a la concepción que tenía su maestro de las esquizofrenias, que había notado un grupo que presentaba una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neuropsiquiátricas, sin mantenerse en sus límites iniciales y expresándose con otra forma, otro aspecto. Kleist les había asignado la denominación de extensivas, Leonhard las llamó asistemáticas.

Se interesó por el estudio de las alteraciones del lenguaje del esquizofrénico, síntomas que consideraba eran la demostración de su parecido con los trastornos del lenguaje de origen orgánico, para Kleist eran verdaderas afasias, de una expresión más sutil que las formas neurológicas. Negaba la creencia de otros autores que pensaban que las alteraciones del lenguaje eran provocadas concientemente por el paciente, Kleist aceptaba esto de los manierismos pero no de las otras fallas. De la misma forma interpretó los trastornos del pensamiento o “paralogias”. También se planteó si el trastorno del lenguaje era el resultado del trastorno del pensamiento. Para Kleist existían los dos tipos de fallas por separado. La diferencia podría apreciarse en cuadros como la Esquizofasia, que sería un trastorno del lenguaje a diferencia de la Parafrenia Incoherente que sería la consecuencia de una profunda alteración del pensamiento con continuas alucinaciones auditivas.

El área que más le interesó en sus investigaciones fue la de los trastornos psicomotores. Estudió las enfermedades motoras de los ganglios de la base y su vínculo con las enfermedades psicomotoras como la catatonía. A continuación una tabla con la última clasificación de las esquizofrenias realizada por Kleist(6).

División de las esquizofrenias según Kleist:

Sistemáticas Asistemáticas

Las investigaciones microscópicas del cerebro no aportaron grandes adelantos a la nosología psiquiátrica, los grandes logros en esas áreas los realizaron Alois Alzheimer y A. Pick.

La escuela clínica

Los investigadores clínicos trataron de observar los síntomas y el curso para poder aislar los tipos de enfermedad. Sus representantes fueron:

Snell (1817-1892) quién postuló que al lado de la manía y la melancolía existía una tercera enfermedad mental primaria, que más tarde se convertiría en la paranoia de Kraepelin.

K. Kahlbaum (1828-1899), quién describió la catatonía y la heboidofrenia.

E. Hecker (1843-1901) aisló la hebefrenia ya decripta por su maestro Kahlbaum.

Emil Kraepelin (1856-1926)

Nació en la ciudad de Neustreliz, en Prusia, hijo de un actor teatral y profesor de música lo imbuyó de amor por las artes. Un hermano mayor zoólogo y botánico le transmitió su interés por las ciencias naturales. Un amigo de su padre, el Dr. Krueger lo inició en la lectura del psicólogo Wundt y lo interesó en la medicina. Terminó sus estudios en Wurtzburg en 1875 y en 1877 toma un trabajo de médico interno teniendo su primer contacto con los enfermos mentales. Inició la carrera docente en Leipzig, pero sus aspiraciones se vieron truncadas porque trabajando en la clínica privada de Flechsig se enemista con él. En 1883, publica la primera edición del Compendium der Psychiatrie (origen del gigantezco Lehrbuch), lo hizo para mejorar su situación económica y curricular.

Vuelve a Munich dónde obtiene un nombramiento de Privatdozent, pero muy pocos alumnos concurrían a sus clases. Finalmente renuncia a la carrera académica y obtiene un puesto de médico adjunto en Leubus, y en 1885 obtiene un puesto similar en Dresde.

En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordinario de psiquiatría en la clínica universitaria de Dorpat, en territorio ruso. Se encuentra allí con problemas económicos y políticos y debe regresar a Alemania. En 1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatría en Heidelberg, trabajando en condiciones adversas se sostiene hasta que en 1903 obtiene la cátedra de Munich, al año siguiente inaugura la Clínica Real de Psiquiatría. en 1917 funda la Fundación Alemana de Investigación en Psiquiatría, muere en 1926 cuando estaba redactando la novena edición de su Lehrbuch(15-16).

Su Manual de Psiquiatría tuvo nueve ediciones, creó una nosología que tiene validez hasta nuestros días. Su sistema reconoce la existencia de Psicosis exógenas y endógenas. Las primeras comprenden los trastornos psíquicos que aparecen por trastornos metabólicos, estados febriles, agotamiento, envenenamiento. Infecciones y tumores cerebrales, también comprende a la Demencia Precoz a la que consideraba como una secuela de autointoxicación. Las psicosis endógenas comprenden las psicosis de involución, la locura maníaco-depresiva, la paranoia, los estados psicopáticos, la idiocia y la imbecilidad.

Kraepelin imbuyó a la psiquiatría alemana un fuerte espíritu clínico descriptivo y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de él.

La octava y última edición de su tratado, enfrenta una reestructuración de su sistema. Su clasificación nosológica inicial se ve profundamente modificada(15-16):

1. Locura de las heridas del cerebro.

2. Locura de las enfermedades del cerebro.

3. Intoxicaciones.

4. Locuras infecciosas.

5. Debilitamientos sifilíticos.

6. Demencia paralítica.

7. Locuras seniles y preseniles.

8. Locuras tiroidógenas.

9. Demencias endógenas. (Demencia Precoz).

10. Epilepsia.

11. Locura Maníaco-.Depresiva.

12. Enfermedades psicógenas.

13. Histeria.

14. Paranoia.

15. Estados patológicos constitucionales.

16. Personalidades psicopáticas.

17. Detención del desarrollo psíquico (oligofrenias).

De la 1 a la 7, las considera de origen exógeno.

De la 11 a la 17, las considera de origen endógeno-constitucional.

Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa obscura, probablemente de origen auto-tóxico, por lo tanto serían asimilables a las psicosis exógenas del primer grupo, pero se necesitaría una predisposición como en el segundo grupo.

Escuela Austríaca

Igual que en Alemania la psiquiatría científica estuvo dividida por dos concepciones opuestas, una psicoantropológica y la otra somática.

El representante de a primera fue F. A. Mesmer (1734-1815) quién creía en las curas magnéticas como una forma de psicoterapia.

La escuela somática estuvo representada por J. Gall (1758-1828) que quería localizar las enfermedades mentales en partes precisas del cerebro y elaboró la teoría llamada

“frenología”, la cual sostenía que la forma del cerebro permitía distinguir los rasgos del carácter. Su mérito fue haber distinguido con un nuevo método la sustancia blanca de la sustancia gris, y que dio lugar a la teoría de que cada aptitud estaba localizada en un centro cerebral. Más tarde Brocca confirmó esta teoría al localizar el centro del lenguaje.

Es de destacar que estos tres científicos estudiaron y trabajaron en Viena, y luego debieron marcharse de Austria porque sus métodos se hicieron sospechosos para las normas de la época.

Theodor Meynert (1833-1892) comenzó siendo patólogo, luego se introdujo en la psiquiatría, aplicó las teorías de Rokitansky (anatomista) a la psiquiatría y se lo puede considerar como el padre de la ciencia citoarquitectónica.

Muchos psiquiatras fueron alumnos y deben su inspiración a Meynert, entre ellos es importante mencionar a su discípulo V. von Ecónomo, C. Wernicke, A. Forel y S. Freud. Su teoría afirmaba que existía una relación entre la maduración de los tejidos y sus funciones, esbozó la idea de una cerebración progresiva. Decía que os ganglios de la base son filogenéticamente más antiguos. El tronco cerebral era para él el centro de los actos involuntarios, instintivos y automáticos, en tanto la corteza era el “centro funcional de la formación del yo”. Distingue un “ego primario” que contiene las percepciones sensitivas y las sensaciones corporales y un “ego secundario” que comprende los pensamientos tradicionales y las motivaciones éticas. Distinguió dos tipos de afectos básicos: el ataque y la huida.

Pero el problema fue que los estudios científicos de Meynert lo alejaron del cuidado directo de los pacientes psiquiátricos. Este fue el motivo por el que Rokitansky lo desplaza de la cátedra y se la otorga a Leidesdorf, quién siendo adepto de Griesinger, fue el iniciador de una enseñanza de clínica psiquiátrica sólida (psiquiatría descriptiva).

El representante de la escuela clínica que adquirió más renombre en Viena fue Krafft-Ebing (1840-1902). De todos modos él también consideraba que la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro, pero vislumbró una clasificación de las enfermedades mentales basada en la etiología y en la descripción clínica.

Fue influido por la teoría de la degeneración de Morel y Magnan. Escribió el primer tratado sobre las desviaciones sexuales, su “Psicopatía sexual“, cabe mencionar que creó una serie de nociones como el “estado crepuscular”, “sadismo”, “masoquismo”, “fetichismo”, y público el primer manual de psicopatología legal.

Wagner-Jauregg (1857-1940), profesor en Graz, introdujo en la psiquiatría el modo de pensamiento de la medicina interna, observa que los enfermos de parálisis general mejoraban cuando tenían fiebre. Introduce así el tratamiento de la “malarioterapía” por la que le otorgan el premio Nobel.

M. Sakel introduce en 1933 los choques de insulina.

Los continuadores de Krafft-Ebing fueron J. Berze y E. Stransky, quienes gracias a sus constantes contactos con E. y M. Bleuler hicieron importantes aportes a la nosología y a la sicopatología de la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva(11).

Escuela Suiza

A principios del siglo XIX comenzó la historia de la psiquiatría Suiza, para poder comprenderla hay que tener una idea de su estructura política y su ubicación geográfica en el corazón de Europa. Suiza fue siempre una federación de pequeños estados, que a través de los siglos conservaron su completa autonomía. Recién en 1848 se promulgó la constitución helvética, pero aún así los cantones conservaron su total independencia en cuanto a salud, instrucción pública y finanzas. Se crearon asilos que tenían como finalidad no solo albergar a los enfermos mentales, sino también a los indigentes y delincuentes. Esta actitud al decir de Foucault, intentaba mejorar la situación de estos individuos que eran rechazados por la sociedad, no enmascarando ninguna otra intencionalidad política.

Las escuelas de medicina en Suiza se crearon a fines del siglo XIX. Sin embargo fue Griesinger, que trabajó unos años en Zurich, quién tuvo la idea de sustituir los asilos por comunidades para insanos en las ciudades; también en Suiza es donde escribe su famoso tratado.

Es de hacer notar que en tanto que en el resto de los países Europeos la neurología formaba parte de la medicina interna, solamente en Suiza la neurología y la psiquiatría estuvieron separadas. Como imperaba la concepción de que la enfermedad mental era producto de una lesión del cerebro, los enfermos se mantenían en los asilos sin hacerse ningún intento de rehabilitación. En Suiza no había grandes maestros de la psiquiatría, por lo tanto la clínica psiquiátrica universitaria de Burgholzli, tuvo entre sus miembros muchos psiquiatras alemanes, que luego de hacer “sus armas” en ese país, regresaban a Alemania.

De origen suizo, el que adquirió mayor importancia fue Auguste Forel (1848-1931), se formó en Alemania y volvió a Suiza, donde fue nombrado rector de la clínica psiquiátrica de universitaria de Zurich. Excelente psiquiatra clínico e investigador en entomología, se retiró joven.

Su sucesor fue Eugene Bleuler. Bleuler había sido director de un hospital de campaña, dónde pudo observar y estudiar gran número de esquizofrénicos crónicos; en 1911 publica su libro sobre la esquizofrenia.

Con Eugene Bleuler como rector, la clínica psiquiátrica universitaria de Burghözli se convirtió en el centro de la psiquiatría Suiza. Bleuler reunió a su alrededor muchos personajes importantes de la época y se interesó por el psicoanálisis. A su lado estuvieron C.G. Jung, Abraham y Brill. Tuvo el acierto de nominar a la Demencia Precoz de Kraepelin con el término “Esquizofrenia” con el que trata de traducir lo que considera la esencia de la enfermedad (división de la mente).

J. Kläsi implantó la cura de sueño inaugurando así la era de la terapia biológica.

Rorschach presentó los primeros resultados de sus test.

El hijo de Eugene Bleuler, Manfred Bleuler continuó en Zurich la obra de su padre y se interesó por la evolución de la esquizofrenia.

En esta época hubo entre Suiza y Francia un activo intercambio científico en la psiquiatría gracias a las iniciativas de E. Minkowski y de H. Ey.

E. Minkowski (1885-1972), nació en San Petersburgo de origen judeolituano, su familia huye de las persecuciones de 1905, y él logra terminar sus estudios de medicina en Munich. En 19l4 lo sorprende la guerra y escapa a Zurich donde se convierte en discípulo de Bleuler (discípulo de Hüsserl y de Bergson en cuanto a su posición filosófica). En 1915 se enrola en el ejército francés y finalmente se instala en París. Minkowski fue uno de los principales representantes en Francia del la corriente de pensamiento fenomenológico en materia de patología mental.

L. Binswanger adscripto a las corrientes filosóficas de Hüsserl y de Heidegger, creó el análisis existencial, publicó importantes trabajos sobre la esquizofrenia y marcó toda una generación de psiquiatras suizos(11).

Siglo XX

Las tres corrientes científicas esenciales

1- La Escuela Clínica

mantuvo su interés por la investigación de la evolución de las enfermedades mentales y produjo modificaciones y ampliaciones al sistema nosológico de Kraepelin, la más conocida fue la introducción de los “síndromes exógenos agudos” por K. Bonhoeffer (1868-1948). También dentro de esta escuela se distinguieron en la creación de nosologías:

a- La escuela de Hamburgo considera una parte de las psicosis atribuidas clásicamente a la esquizofrenia como “estados maníaco-depresivos mixtos de alternancia rápida” (Burguer-Prinz, 1897-1976).

b- En la república Democrática Alemana K. Leonhard, como su maestro K. Kleist, descendiente de la psiquiatría localizadora, opone a la dicotomía entre psicosis esquizofrénicas y afectivas la idea de que existe un gran número de psicosis endógenas diferentes.

Karl Leonhard (1904-1988)

Psiquiatra alemán, alumno de Kleist y continuador de la escuela que hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard. En 1936 llegó a Frankfurt y pudo ingresar a la universidad de ese lugar presentando un trabajo sobre su concepto de los “cuadros clínicos de defecto esquizofrénico”. Tanto Kleist como Leonhard consideraban a las esquizofrenias enfermedades de sistemas cerebrales, pensaban que se originaban sobre la base de una debilidad preexistente del sistema, ya sea condicionada constitucionalmente por una debilidad hereditaria, o por una debilidad causada por el medio ambiente. Son de inicio sigiloso y tienen un curso progresivo con pronóstico desfavorable. Leonhard se dedicó especialmente a investigar la carga familiar de estas enfermedades realizando seguimientos de varias décadas a las familias de los enfermos. Pudo, gracias a ello arribar a algunas conclusiones sobre la herencia de cada una de las formas de psicosis endógenas.

En el caso de las llamadas esquizofrenias asistemáticas pudo demostrar su baja carga genética y su curso funesto Con respecto a las esquizofrenias asistemáticas, el seguimiento familiar le permitió comprobar la alta carga genética de estas enfermedades, que por otra parte son de comienzo más bien abrupto, evolucionando por brotes que dejan defecto apreciable.

En el caso de las Psicosis Cicloides, Leonhard tiene el mérito de haberlas delimitado perfectamente, separándolas del resto de las psicosis endógenas y reconociéndole su independencia. Estas entidades de muy buen pronóstico, tienen restitución completa sin dejar defecto y la repetición familiar es baja (menos del 4%).

Por último en el área de la Psicosis Maníaco-Depresiva, no agrega demasiado a lo visto por Kraepelin o Kleist, el mérito de Leonhard es haber delimitado la existencia de las formas puras monopolares, manía pura, melancolía pura y diferenció la carga hereditaria de ambas formas.

Se le ha criticado a Leonhard el que la delimitación de sus formas de psicosis endógenas es puramente devenida de una minuciosa observación clínica. Sin embargo, hoy que contamos con medios de neuroimágen y especialmente la neuroimágen funcional, se

revaloriza esa clasificación a la que no se le puede negar su operatividad.

Juzgo importante mencionar las causas por las que la valiosa clasificación de Leonhard no se ha hecho popular y no accedió a ser tenida en cuenta cuando se confecciona el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales confeccionado por la Asociación Americana de Psiquiatría, de influencia Kraepeliniana. No debemos olvidar que los sucesos históricos y los acontecimientos geopolíticos han influido siempre notablemente en la historia de la ciencia. Durante la segunda guerra mundial Leonhard vive en la Alemania de Hitler, como otros tantos científicos que aún no comulgando con la ideología del Tercer Reich, se quedaron en su patria. Ni Kleist, ni Leonhard fueron partidarios de que se realizara la eugenesia en los enfermos mentales. Se oponían a su esterilización y mucho más a hacerlos desaparecer en la cámara de gas, pero habitaban en esa Alemania y suponemos el costo personal y científico que suponía oponerse abiertamente a la ideología del régimen. El silencio de estos científicos se debió probablemente a la necesidad de preservar la vida de su familia y de ellos mismos.

Al fin de la segunda guerra mundial, Alemania es partida en dos. Leonhard queda en Berlín Oeste bajo la égida de Rusia, se levanta el muro de Berlín, el psiquiatra y su esposa quedan separados de occidente y también de sus hijos y nietos que quedaron residiendo en Berlín Este. No se le permite ausentarse de Berlín, le otorgaban el permiso pero la amenaza consistía en que a su regreso no podía contar más con su lugar de trabajo, también temía al ausentarse por la suerte de su esposa. Ese fue el motivo por el cual no podía acceder a que su trabajo se conociera en occidente. También, debemos recordar era la época de la guerra fría entre Estados Unidos y Rusia. (Comunicación personal de la nieta de Leonhard, la Dra. Bárbara Bollman). Cuando cae el muro de Berlín ya era tarde para Leonhard. Hoy el mundo anuncia la globalización, pero los rencores nunca parecen acabar, mientras ello suceda el mundo siempre contará con creadores olvidados, solo porque estaban en el lugar equivocado, en el momento equivocado. También siempre habrá quienes corran al rescate de los valores de estos genios menos afortunados en el devenir de sus vidas. Mis respetos hacía ellos, que siguieron pensando y trabajando con dedicación y tesón, a pesar de no encontrarse en las mejores condiciones.

2- La escuela de Heidelberg

se dedicó al estudio de los fenómenos psicopatológicos y esa orientación le fue dada por K. Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No creó una nosografía, su tarea fue describir y designar por su nombre los fenómenos psíquicos patológicos, sin relacionarlos con unidades nosológicas.

Uno de los más conocidos representantes de esa escuela fue K. Schneider (1887-1967). Se lo conoce esencialmente porque mencionó criterios de esquizofrenia, independientemente de su evolución, los llamados: “síntomas de primer orden”. No era intención de Schneider que estos criterios fueran utilizados para diagnosticar esquizofrenia, como luego lamentablemente ocurrió.

3- La escuela pluridimensional

(1883-1962), tuvo su nacimiento en Tubinga y sus representantes más célebres fueron R. Gaupp (1870-1953) y E. Kretschmer (1888-1964). Esta escuela se caracterizó por tomar en cuenta todos los factores que pueden intervenir en la génesis y el curso de la enfermedad, tales como la constitución, los mecanismos

Clasificación de las psicosis endógenas (Leonhard)(4)

psicorreactivos, las modificaciones genéticas y orgánicas de las funciones cerebrales.

En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmacología con el descubrimiento de la Clorpromazina. También en esa fecha se realiza el primer congreso mundial de psiquiatría. Ambos sucesos imponen la necesidad de un lenguaje diagnóstico común a todos los psiquiatras, con el objetivo de poder realizar investigaciones en psicofarmacología y comunicarlas a la comunidad internacional.

Este nuevo enfoque neuropsicofarmacológico permitió elaborar otro tipo de acercamiento a la clínica a través de la fisiopatología. Teniendo presente los mecanismos de acción de las drogas se han podido elaborar teorías y delimitar conceptos y entidades nosológicas. Las nuevas concepciones apoyan la idea de sustentar la división en las dos grandes psicosis endógenas, la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. Pero estas formas contienen grupos heterogeneos de entidades, apoya esta observación el hecho de que la respuesta a los psicofármacos de las distintas entidades no es uniforme.

Essen Moller (1961) vio la necesidad de las clasificaciones multiaxiales. Los primeros fueron desarrollados independientemente por Ottoson y Perris (1973) y Helmchen (1975). Ottoson y Perris proponen cuatro ejes: sintomatología, gravedad, etiología y curso.

Los cinco ejes de Helmchen son: sintomatología, tiempo, etiología, intensidad y certeza.

Otros son Wing y col. cuatro ejes: condición psiquiátrica, causa subyacente o factor desencadenante, subnormalidad mental y enfermedad física o discapacidad adicional.

Los cinco ejes de Strauss son: síntomas, duración previa y curso de los síntomas, factores asociados, relaciones personales y función laboral.

Seleccionar un paciente para una investigación clínica utilizando un sistema de ejes multiaxiales, disminuye la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el incremento de la homogeneidad biológica.

Kendell afirma que cada eje es un compartimiento y no una dimensión en el sentido matemático.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (actualmente en su IV edición revisada), de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud (actualmente en su X edición) utilizan un enfoque multiaxial. Esta forma de arribar a grupos más homogéneos, aún biológicos es ateórica.

El DSM IV – TR era una clasificación eminentemente estadística. La primera edición, el DSM I se publicó en 1952, consistía en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. El DSM III introdujo importantes variaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser independiente de las teorías etiológicas.

El CIE-9 de la Organización Mundial de la Salud, no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de facilitar la obtención de datos estadísticos sobre la Salud Mental.

Creemos que a la fecha se necesita una nosología que supere la concepción Kraepeliniana tradicional. Una nueva clasificación, según Kendell deberá presentar pruebas de que las nuevas categorías diagnósticas son válidas y deberá ser superior a los intentos realizados. Debemos reconocer que la clasificación de las enfermedades mentales desarrolladas por Leonhard, trasciende el sistema tradicional de Kraepelin y contempla el desarrollo de las etapas de la enfermedad. Se apoya en cuatro ejes: síntomas, bipolaridad, curso y estado terminal.

Hemos realizado un breve viaje a través del tiempo, a través de los avatares del pensamiento humano, que como un prisma se refleja en un crisol de colores. Cada color abarca un espacio del pensamiento, uno de ello corresponde sin duda a las ciencias que tratan de comprender el comportamiento humano, normal y patológico. Profundizar en esta área, implica profundizar en el conocimiento que tiene como único objetivo mejorar la persona desde lo individual y desde la convivencia. Cuando el ser humano ha reflexionado sobre su conducta, es cuando más valientemente ha reflexionado sobre sí mismo.

El comportamiento individual y de conjunto ha sido un tema analizado desde distintos marcos de referencia, pero en particular dos son los más importantes, el de las ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el medio de estos dos siempre han tenido peso las consideraciones que de ello han realizado las religiones y la ética. Todos los análisis convergen, aún hoy, en tratar de dar solución a las conductas que por salirse de la norma, por quedar fuera del contexto provocan en los otros temor y rechazo, al punto de no saber como reaccionar ni como actuar sobre ello.

Seguimos discutiendo todavía en como tratar a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra su voluntad, o no. Si deben ser internados para protegerlo de ellos mismos y a la sociedad, o no.

Todos estos profundos desacuerdos creo que provienen de dos hechos esenciales: 1) Una falta de conciencia inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto, de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, y como cualquier otra enfermedad necesita ser estudiada, comprendida y tratada. 2) Una falla de la medicina, en cuanto se instruye en una técnica para tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a conocer su historia para poder conocer todos los intentos de comprensión y ordenamiento de las mismas, apuntando a poder seguir en el camino de la investigación, ya que debemos reconocer que es la única especialidad de la medicina en la que todavía, la clínica es soberana. Como se mencionara en la introducción respecto del pensamiento de Lain Entralgo, el científico que pretende investigar sobre un tema debe tener un conocimiento profundo de ese tema y eso incluye su devenir histórico a través del tiempo. En psiquiatría la investigación está en su mejor momento, los aportes de la tecnología alumbran nuevamente el camino de la ciencia para que esta pueda adquirir nuevos conocimientos sobre el cerebro. Todas las teorías que trataron de explicar en su momento histórico, las causas de la alteración del comportamiento pueden desecharse o reflotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. También hay que saber el momento histórico y político en el que las mismas fueron desarrolladas, porque así sabremos porque tuvieron trascendencia o no. Los motivos las más de las veces no tienen tanto que ver con la calidad de la producción científica, sino también el contexto en el que las ideas fueron dadas a conocer. Por eso la importancia de la historia del pensamiento psiquiátrico, en el momento de mayor trascendencia de las investigaciones en este sentido.

El pensamiento psiquiátrico, que cobra real importancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto reflejado en los intentos de clasificación de las enfermedades mentales. Los ensayos nosográficos, algunos más valiosos que otros, no han sido más que la expresión del deseo de encontrar un ordenamiento que en el fondo nos explique cual es el origen de las fallas de la conducta. Más profundamente este saber estado por la tendencia a la perfección que alienta la batalla cotidiana de todos los hombres.

Muchos son los autores que han hecho denodados esfuerzos por comprender el funcionamiento de la mente humana, normal y patológica. Muchos dejaron importantes aportes, otros, monumentales obras del pensamiento elaborando teorías y clasificaciones basadas en lo descriptivo, lo etiológico, lo estadístico, que siguen teniendo valor no solo histórico sino también actual. Algunos simplificaron en pocas categorías, otros la diversificaron en numerosas categorías, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En psiquiatría la historia apenas está comenzando a escribirse, es nuestra obligación participar de ella.

1. “Alucinar y Delirar” Tomo 1 – Antoine-Laurent Bayle*Jules Cotard/Philippe Chaslin-Jules Falret-Sigbert Ganser- Guislain- John Hughlins Jakson-Jaques-Joseph Moreaude Tours-Charles Lasegue-Augusto Tamburini-Theodor Meynert- Editorial Polemos- Buenos Aires 1998 “Alucinar y Delirar” Tomo II –Paul Serieux- Joseph Capgras- Gilbert Ballet- Jules Séglas- Paul Abely- Henry Claude- Henry Ey- Jen Lhermithe- Henricus Cornelius Rünke- Ronald David Laing- Editorial Polemos – Buenos Aires – 1998

2. “Atlas Universal de filosofía” – Editorial Océano Barcelona – España – 1992

3. “Antropología Médica” – Federico Pérgola – José María Ayala – Servicio Bibliográficos S.A. Buenos Aires – 2005

4. “Clasificación de las Psicosis Endógenas y su Etiología Diferenciada” – Karl Leonhard- Presentación Diego L. Outes, Victor Tabasso, Luís Florian –Editorial Polemos – Buenos Aires – 1995

5. “Clasificación de la Psicosis” – Thomas A. Ban- Ronaldo Ucha Udabe – Editorial Salerno- Buenos Aires – octubre 1995

6. “Diez Comunicaciones””Introducción a las Localizaciones Cerebrales en Neuropsiquiatría” – Kart Kleist – Prof. Dr. Diego Luís Outes y Dr. José V. Tabasso Dr. Luís Florian – Editorial Polemos – Argentina – 1997

7. “El Delirio en la Clínica Francesa” – Ballet, Capgras, Clerambault, Falret, Lasegue, Magnan, Serieux. F. Colina y J.M. Alvarez – Ediciones Dorsa – España – 1994

8. “Historia de la Locura en la Época Clásica” Tomo I – Michael Foucault – Editorial Fondo de Cultura Económica – Argentina – 1967

9. “Historia de la Locura en la Época Clásica” Tomo II – Michael Foucault – Editorial Fondo de Cultura Económica – Argentina – 1967

10. “Historia de la Medicina” P. Lain Entralgo – Editorial Masson – España – 2003

11. “Historia de la Psiquiatría” Jaques Postel y Claude Quétel – Fondo de Cultura Económica – Méjico – 1993

12. “Introducción a la nosología psiquiátrica” – Ronaldo Ucha Udabe, Roberto Fernandez Cabriola” – Ediciones Cangrejales – Argentina – 1998

13. “Karl Kleist (1879-1960) un pionero de la Neuropsiquiatría” – Klaus Jürgen – Neumärker-Andreas Joachin Bartsch- Revista Alcmeon – n° 48 – año XV – volumen 12 – n° 4 – Argentina – Noviembre 2005

14. “Los fundamentos de la clínica” “Historia y estructura del saber psiquiátrico” – Paul Bercherie – Ediciones Manantial – Argentina 1999

15. “La Demencia Precoz” – 1° parte -Emil Kraepelin- Presentación de Juan C. Stagnaro – Editorial Polemos – Argentina – 1996

16. “La Demencia Precoz” “Parafrenias” – 2° parte -Emil Kraepelin- Presentación de Juan C. Stagnaro – Editorial Polemos – Argentina – 1996

17. “La locura Maníaco-Depresiva” “La Catatonía” “La Hebefrenia” – Emil Kraepelin – Kalhbaum – E. Hecker – Presentación de Juan C. Stagnaro – Editorial Polemos – Buenos Aires – 1996

18. “Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales” – DSM IV – Editorial Masson – España – 1995

19. “Nacimiento de la Psicopatología en la historia de la psiquiatría” – Graziela Napolitano – Editorial de la Campana – Cuaderno de Psicopatología 3 – septiembre de 2004

20. “Nosografías” B Feldman, Fernandez Bruno, Gabay, Guelfi, Mangone, Quemada y Rojas – Revista “Vertex” – Volumen 5° – n° 17 – noviembre 1994

21. “Patopsicología Clínica” – Kurt Schneider – Editorial Paz Montalvo – Madrid – 1963

22. “Patología y Terapéutica de las Enfermedades Mentales” – Wilhelm Griesinger – 1° parte – Presentación de Juan C. Stagnaro – Editorial Polemos – Argentina – 1997

23. “Patología y Terapéutica de las Enfermedades Mentales” – Wilhelm Griesinger – 2° parte – Presentación de Juan C. Stagnaro – Editorial Polemos – Argentina – 1997

24. “Tratado de Psiquiatría” – Carl Wernicke – Presentado por Dr. Diego L. Outes y Dr. Victor Tabasso – Editorial Polemos – Argentina – 1996

25. “Tratado de Psiquiatría” – Tomo I – Vallejo Ruiloba y Carmen Leal Cercós – Editorial Ars Médica – España – 2005

26. “Historia de la Psiquiatría”- Jacques Postel/Claude Quétel (compiladores) – Editorial Fondo de cultura económica – Méjico – 1993