Alcmeón – Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica – Esquizofrenia: Dimensiones y Psicopatología Clínica

Este problema resulta históricamente familiar al conflicto que devino del esquema ampliado de Bleuler(4), que propuso la existencia de una «Esquizofrenia latente» (observada entre los familiares de los enfermos; véase también Kety), y, con el nombre de «Esquizofrenia Simple», sumó a los tres subtipos kraepelinianos una nueva forma, descripta originalmente como «Dementia Simplex» en 1904, por Otto Diem, médico asistente en la Clínica Burgöhlzli de Zurich. Bleuler sugería que ésta sería la variante esquizofrénica de presentación más prevalente, y que muchos de los casos pasarían inadvertidos por no recurrir nunca a la asistencia médica.

Pero existe una diferencia entre la repercusión que tuvo la extensión bleuleriana del terreno esquizofrénico y las implicancias de las nuevas aproximaciones de orden dimensional: las transiciones clásicas distribuían a los pacientes entre un sector nuclear y un sector periférico; y el principio ordenador era el de la intensidad y la claridad de la expresividad sintomática. El sistema multidimensional actual, en cambio, suma factores de orden cualitativo a las clásicas transiciones cuantitativas. El interés se dirige, entonces, a las posibles combinaciones entre síntomas y no a grados de presencia de síntomas esquizofrénicos. Al respecto, hoy genera un nuevo dilema la posible pluralidad de las combinaciones sintomáticas (la superposición de semiología esquizofrénica y afectiva, por ejemplo).

La Importancia Relativa de la Semiología Negativa

Teniendo en cuenta que los síntomas positivos cuya evolución es aguda se pueden presentar en todo el espectro de cuadros psicóticos, respecto de la esquizofrenia se ha centralizado el interés en los síntomas de evolución crónica. La inclusión de los delirios crónicos, que no dejan de pertenecer, en su mayor parte, a la dimensión positiva, se justificaría no sólo por la cronicidad sino también por la particular relación que presentan con la dimensión negativa, en especial en la baja tonalidad afectiva de muchos de ellos y, fundamentalmente, en el apragmatismo y aislamiento social que imponen a la vida del paciente.

Por otra parte, el conjunto de las manifestaciones clínicas de Esquizofrenia que hoy denominamos negativas, por su estabilidad a lo largo de la evolución, ha sido el objeto de la máxima atención de los investigadores desde los orígenes históricos del concepto, y a lo largo de la primera mitad de este siglo.

Kraepelin en Alemania, Bleuler en Suiza, y Minkowski, Guiraud y Delay (citados por Thibaut y Petit) en Francia, entre otros, privilegiaban los signos deficitarios en sus descripciones.

El protagonismo ulterior de la Psicopatología de raíz fenomenológica, y el impacto de sus métodos sobre la Clínica Psiquiátrica, fundamentalmente evidentes en la obra de Kurt Schneider(21), han sido, probablemente, en buena parte responsables de una inversión de los tantos que, aún hoy, sobrevive en los más modernos sistemas clasificatorios (DSM IV; ICD-10), en los que las alucinaciones y el delirio resultan casi indispensables para el diagnóstico de Esquizofrenia.

Sin embargo, y probablemente, con el trabajo de Strauss y Carpenter como punto de partida, ha comenzado a crecer la tendencia de desandar el camino, para reencontrar el valor psicopatológico fundamental de los síntomas negativos.

Este conjunto de datos semiológicos, tal como lo destacara el mismo Carpenter en 1988, no presenta una estructura unitaria, sino que se compone de manifestaciones que, por su origen, se pueden clasificar como primarias («deficitarias») y secundarias. Estas últimas pueden presentarse en forma transitoria, y en su origen pueden intervenir factores emocionales (ansiedad y depresión), el aislamiento y la deprivación de estímulos medioambientales, y las consecuencias indeseadas del tratamiento, por ejemplo.

Los signos deficitarios (primarios), en cambio, se caracterizan por su permanencia, por una repercusión clínica no siempre tan llamativa a los ojos del observador, por la tolerancia con que los enfermos suelen “convivir” con los mismos, y por su gran resistencia a las medidas terapéuticas.

En un estudio anterior, nosotros pudimos observar una relación significativa entre este tipo de signos clínicos y los rasgos de la personalidad esquizotípica. El síntoma sería, desde este punto de vista, el resultado de un incremento en la expresión del rasgo de personalidad.

La Relación con la Realidad en la Determinación de la Psicopatología Esquizofrénica

El trato que el enfermo hace de la realidad constituye el elemento psicopatológico esencial para la comprensión de los mecanismos de toda psicosis.

Son las cualidades alteradas de este vínculo o contacto con la realidad las que fundan la construcción de los procesos mentales que se hacen visibles a nuestros ojos bajo la forma de signos o síntomas, positivos o negativos.

La distorsión de este trato se puede deber a un fenómeno dinámico funcional, como la intolerancia al significado de la realidad tal como es, o se presenta, en determinado momento. Este podría ser el caso de los mecanismos psicóticos endógenos agudos, y el de los delirios crónicos no esquizofrénicos. Otra posibilidad es la de los efectos de una distorsión cognitiva ocasionada por tóxicos.

En el contexto de las Esquizofrenias, sin embargo, el desorden de la relación con la realidad parece deberse, más bien, a un defecto constitucional, tanto del encéfalo como de la personalidad, que podría consistir en una escasa tolerancia para la información que accede al aparato perceptual.

Desde el punto de vista psicopatológico, se pueden considerar las cualidades con las que un sujeto interactúa con la realidad desde varios puntos de vista. Se trata, sin embargo, según el consenso general, de un rendimiento del Yo, para el que contribuyen, en diferentes grados, numerosos procesos: la percepción, los sentimientos, la memoria, la capacidad de anticipación, la formación de conceptos, la dirección y la selección de la atención, la concentración. En todos los casos, el trato con la realidad es una capacidad que se adquiere durante el desarrollo ontogenético, particularmente durante los primeros años de la vida.

En este sentido, una de sus funciones primigenias es la de establecer una diferenciación entre el origen externo o interno de los estímulos.

De esta forma, la relación con la realidad determina las condiciones con que el individuo organiza la información que recibe y tendrá que procesar.

Paralelamente, esta clasificación de los estímulos aferentes según su origen, constituye la base del trazado de los límites entre los mundos externo e interno, y, así, aporta los cimientos fundamentales para la constitución de la propia identidad.

Desde el trabajo de Venables y Wing en 1962, que proponían la posibilidad de que el aislamiento constituyera una medida protectora frente a la pobre capacidad para el filtrado de la información sensorial, diferentes fuentes han informado acerca de déficits perceptuales en enfermos esquizofrénicos.

De esta forma, se abre la posibilidad de hipotetizar un defecto general del ingreso de la información sensorial, determinado ya desde etapas tempranas del neurodesarrollo. Quizá sea posible, incluso, explorar la existencia de relaciones de tipo causal entre estos déficits clínicos y modernos hallazgos neuropatológicos, estructurales y funcionales, en circuitos córtico-subcorticales.

La escasa tolerancia a los estímulos sensoriales, visuales y auditivo, que presentan los pacientes esquizofrénicos, constituye un hecho clínico que multiplica su evidencia cuando el enfermo se dispone a cumplir tareas de complejidad creciente y tiempo limitado.

Si el defecto fundamental consistiera, entonces, en un fracaso del filtrado de la información perceptual que accede a la corteza cerebral, la modificación de la tolerancia a los estímulos podría ser entendida como una medida compensatoria.

Así, este mismo defecto podría ejercer el rol de un factor de vulnerabilidad para la ocurrencia de la psicosis clínica; y ser el fundamento de las respuestas generales de aislamiento autista, como medida protectora básica, pero al precio de una gran pérdida en la eficacia para el manejo de la información.

Ya nos hemos referido a la relación entre la semiología negativa y las cualidades de la personalidad esquizotípica. Pero estos sujetos suelen presentar, además, algunos rasgos que sugieren familiaridad con los síntomas del sector positivo: serias dificultades para la elaboración y el procesado interior de los datos que provienen del ambiente, la ansiedad social excesiva con que responden a los mismos, la elaboración de pensamientos y creencias extraños, y las percepciones inu-suales (no alucinatorias).

De este modo, la Prueba de Realidad, en tanto organizadora de los estímulos, parece presentar, en estos sujetos, una funcionalidad peculiar que los predispone para responder, frente a cambios importantes en el espacio exterior (el mundo circundante y el propio cuerpo) o interior (emociones e instintos), con una organización que se extiende desde las ideas extravagantes hasta el delirio, y desde las percepciones bizarras hasta las alucinaciones.

Desde este punto de vista, la semiología de naturaleza deficitaria sería la expresión clínica de un mecanismo mental destinado a sostener el equilibrio entre la abundancia de estímulos que se dirigen al aparato perceptual y una capacidad para organizarlos perturbada. Así, la inatención respecto de buena parte de los hechos de la percepción, visible a nuestros ojos bajo la forma de indiferencia, aislamiento, anhedonia, embotamiento afectivo o falta de empatía, podría representar la tendencia del sujeto a recortar, del mundo, un contexto de condiciones estables y estereotipadas, para el que sea mínima la posibilidad del desorden, y su impacto sobre la experiencia con las cualidades del delirio y las alucinaciones.

De esta forma, los síntomas negativos, como exacerbación de los rasgos esquizotípicos, denunciarían, doblemente, la puesta en marcha de los mecanismos de adaptación de la Prueba de Realidad y la pobreza de las herramientas con que cuenta una personalidad que se ha constituido sobre la base de un grave defecto en el desarrollo cerebral y mental.

En definitiva, la relación que se establece con la realidad varía de acuerdo con las principales dimensiones clínicas: los síntomas positivos hacen visible un patológico intento de reorganización para un desorden que exige la ruptura con la realidad común interhumana; los datos clínicos deficitarios exhibirían, en cambio, la funcionalidad de los limitados recursos con que cuenta el enfermo para asegurarse la estabilidad con que se organiza un sistema de realidad tan pobre como vulnerable al desorden.

Conclusiones

Seguimos, entonces, el criterio que caracteriza a las Psicosis Equizofrénicas como patologías de evolución crónica, que se definen, fundamentalmente, por los componentes clínicos de la dimensión negativa y sus cimientos en la constitución patológica de una personalidad, determinada por un defecto grave y temprano del desarrollo cerebral y mental.

Proponemos, como mecanismo psicopatológico para el origen de la expresividad semiológica, un déficit de tolerancia para los estímulos aferentes y sus naturales variaciones.

El desarrollo de estudios clínico-psicopatológicos respecto de estos tópicos, podría contribuir a una adecuada revisión de los sistemas nosológicos actuales, y, así, prestar valiosa colaboración a la investigación neurocientífica, a través de la posible definición de poblaciones clínicamente más homogéneas.

Bibliografía

1. Kapur, S.; Zipursky, R. B.; Remigton, G.: Clinical and theoretical implications of 5HT2 and D2 receptor occupancy of Clozapine, Risperidone, and Olanzapine in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 1999 Feb; 156 (2): 286-293.

2. Pereyra, C.: Esquizofrenia (Demencia Precoz). Editorial Salerno. Buenos Aires, 1965.

3. Kraepelin, E.: La demencia precoz. Editorial Polemos. Buenos Aires, 1996.

4. Bleuler, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. En: Aschaffenburg, G. (Ed.): Handbuch der Psychiatrie. Deuticke, Leipzig, Wien, 1911.

5. Penn, D. L.; Corriga, P. W.; y col.: Social cognition and social skills in schizophrenia: the role of self-monitoring. Journal of Nervous and Mental Disease, 1999 Mar; 187 (3): 188-190