Alcmeón – Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica – Obsesión, ordenalidad y perfeccionismo1

Idea obsesiva vs. idea impuesta

¿Cuándo decir que una idea es obsesiva y cuándo diferenciarla de otro tipo de ideas, por ejemplo de las ideas impuestas de la esquizofrenia?

En las ideas vivenciadas como impuestas de la esquizofrenia el paciente no considera que esa idea proviene de su propio yo y a veces no la considera absurda, porque no es de él, es de otro y sí condiciona la conducta, como en la idea obsesiva.

Obsesión vs. perfeccionismo

Se debe denominar ideación obsesiva cuando se reunen los criterios anteriores y evitar el concepto vulgar del término que designa obsesivo a aquella persona que sólo es excesivamente meticulosa y pulcra. Tenemos que diferenciar lo que es una ideación obsesiva de lo que es el perfeccionismo. ¿Cuál es el concepto diferencial?

El perfeccionista no considera absurdo lo que está realizando, inclusive no le produce angustia, al contrario, en ocasiones le es placentero, lo considera absolutamente propio de su yo, integrado a su personalidad.

Por ejemplo un pintor, que en unos centímetros cuadrados de tela, con un pincel está buscando el detalle, la luz, que el color sea exacto. Pero lo hace con placer, con ganas, es esforzado, es detallista, es constante, pero no lo considera absurdo el accionar, al contrario, cree que está haciendo una cosa de perfección, algo bueno, siente placer al hacerlo y corresponde a su personalidad. Su accionar va tras un resultado, una finalidad que él considera provechosa.

El deportista, que pasa ocho horas ejercitándose, es un perfeccionista. O la mujer ama de casa que limpia muy pulcramente porque le da placer tener una casa limpia. Es cierto que también hay mujeres que utilizan la sobretarea en el hogar para no pensar alguna problemática emocionalmente costosa, esta forma de negación o de bloqueo por la acción, ya es otra cosa. Y hay personas que consideran realmente absurdo y tonto volver a limpiar una y otra vez lo mismo, y aquí sí vemos el rasgo obsesivo.

Si lo diferenciamos así, en la práctica del consultorio nos vamos a encontrar con algo interesante: los obsesivos que consultan son pocos. Son complejos de tratar; carga al terapeuta de angustia porque se encuentran con un paciente que le resulta muy difícil sacarlo de su ideación obsesiva.

En realidad encontramos con más frecuencia al perfeccionista descompensado. Cuando el perfeccionista se descompensa, se deprime, porque se frustra si no le salen bien las cosas, entonces si rápidamente lo consideramos como obsesivo y le damos medicación, instrumentamos una técnica, armonizamos un poco el esquema de vida del paciente, es posible que tengamos éxito y mejore. Y nos ponemos contentos pensando que tratamos acertadamente a un obsesivo y no, simplemente volvimos a equilibrar a un perfeccionista.

Un caso de obsesión

Me contaba una paciente que el marido llegaba a la casa, y que todo debía estar cronometrado. Él venía a las seis de la tarde y ella a las seis menos tres ya estaba mirando la ventana para abrir la puerta porque él venía contaminado de la calle, entonces, toda la casa se predisponía para el rito. Todos los hijos tenían que permanecer a un costado y no saludar al padre, había un camino prefijado; cuando llegaba la mujer abría la puerta para que no tocase el picaporte, pasaba siempre exactamente por el mismo lugar e iba al baño, que estaba abierto, la ducha abierta y una bolsa grande de residuos, donde colocaba toda su ropa “contaminada”, y se duchaba. En otro lugar estaba la ropa limpia, mientras la mujer limpiaba las pisadas del hombre hasta el baño. Una vez que estaba “descontaminado” recién ahí los chicos podían saludarlo. Condicionaba así, no sólo la conducta de él, sino también la de toda la familia.

Un caso de perfeccionismo

Juan estaba preparado, como todos los días a las seis de la mañana para correr 10 kilómetros por el camino anexo a las vías. La noche anterior había preparado su atuendo deportivo perfectamente ordenado cerca de su cama: las medias de algodón, las zapatillas especialmente diseñadas para el tipo de carrera en que él se ejercitaba, los pantalones, el buzo, la camiseta, el reloj cronómetro, etcétera. Seguía una dieta estricta y tres veces por semana se sometía a los rigores de su entrenador. Su meta inmediata: estar rankeado entre los diez más veloces en los 100 metros llanos de Argentina. Sus posibilidades de lograrlo eran factibles, por su estado físico, su velocidad, y la evaluación de se entrenador. El esfuerzo, el rescindir ciertos placeres, eran soportados por la ilusión del triunfo. Había días de alegría, cuando se conseguían las metas, y de revisión de errores y sobre exigencia, cuando no. Una distensión ligamentosa le impidió presentarse en una prueba decisiva. Eso lo derrumbó. Cuando lo trajeron a consulta presentaba todos los criterios de un síndrome depresivo. Tres meses después, tratamiento y psicoterapia de apoyo mediante, volvía a entrenar.

La consulta del perfeccionista y del obsesivo

¿Cómo se diferencia la forma del discurso de consulta del perfeccionista y del obsesivo? El perfeccionista suele consultar por un síndrome depresivo derivado de frustraciones o vicisitudes de la vida. Su estructura rígida le impide la plasticidad necesaria para adaptarse a estas modificaciones, Pero su discurso versa sobre el problema circunstancial y no sobre su rasgo de personalidad, el cual es egosintónico. El obsesivo consulta por la angustia que le genera su estado obsesivo y su discurso se centra en lo obsesivo, y con cierto displacer, vergüenza, suele narrar sus ritos y compulsiones. Este epifenómeno le resulta egodistónico. En ambos es muy útil la consulta complementaria de los familiares quienes aportan detalles esclarecedores, que es omitido por el perfeccionista por no considerarlos de importancia para su caso, y por el obsesivo por valorarlos como vergonzosos. Así pueden narrar que el desorden puede provocar en el perfeccionista un estado de reproche y protestas de variado grado de agresividad, pero es una tormenta de verano, ya conocida por los familiares. En el obsesivo, centrado en el orden, esto provoca un crisis de angustia y la descompensación es tal que el familiar aprende que eso “no se puede” hacer y colabora para que no se repita.